Difesa Sensoriale (parte 2): la difesa vestibolare

Autore: dott.ssa Erika Certosino

Revisione per DIRimè Italia: dott.ssa Giulia Campatelli

2 agosto 2017

DIRimè Italia ringrazia la collaborazione con Centro Evoluzione Bambino per l’articolo ad accesso gratuito. 

La Difesa Vestibolare 

Il sistema vestibolare viene considerato il principale responsabile dell’organizzazione delle informazioni provenienti dai nostri sensi (Ayres, 1972, 1978, 1979). Esso coordina i movimenti del corpo e degli occhi in risposta alle richieste dell’ambiente; è responsabile della consapevolezza della posizione del corpo nello spazio, fornisce un campo visivo stabile e contribuisce alla sicurezza fisica ed emotiva. Secondo la Dott.ssa Jean Ayres, la nostra relazione con la gravità è più importante per il nostro benessere di quanto non lo sia il rapporto con nostra madre (1979), intendendo che il rapporto con la gravità è la nostra prima fonte di sicurezza. 

La Difesa Vestibolare rappresenta un Disturbo di Modulazione Sensoriale che coinvolge il sistema vestibolare e che si manifesta con un iper-reattività allo stimolo vestibolare.

In condizioni normali, il sistema nervoso processa le sensazioni vestibolari allo scopo di generare una risposta adattiva, inibendo gli impulsi che non sono “utili”. Nei bambini con difesa vestibolare, questa modulazione dell’attività vestibolare risulta deficitaria facendoli reagire in modo eccessivo a molte attività che implicano il movimento o il cambiamento di posizione della testa.

Solitamente il bambino con risposte vestibolari iper-reattive ha un nistagmo post-rotatorio di durata maggiore (il nistagmo post-rotatorio consiste in rapidi movimenti dell’occhio prodotti dalle contrazioni riflesse dei muscoli oculari attivate dalla stimolazione vestibolare del movimento rotatorio, ad es. quando il bambino viene fatto  girare su se stesso). Questa alterazione tuttavia non costituisce la regola, poiché talvolta questi bambini possono avere una durata del nistagmo media o persino breve. Ciò è dovuto al fatto che il sistema vestibolare, “cuore dell’integrazione sensoriale”, presenta numerose interconnessioni e funzioni differenti, per cui alcuni bambini potranno mostrare alcune funzioni iper-reattive, altre ipo-reattive e altre ancora tipiche, manifestando profili sensoriali cosiddetti “misti”.

Possiamo distinguere due forme di difesa vestibolare:

  • Insicurezza Gravitazionale
  • Avversione o Intolleranza al movimento

L’Insicurezza gravitazionale 

L’Insicurezza Gravitazionale è caratterizzata da una reazione emotiva eccessiva o paura sproporzionata rispetto al reale pericolo derivante dallo stimolo vestibolare, scatenata da esperienze di movimento quotidiane lente o veloci, soprattutto quelle che implicano cambiamenti della posizione della testa. Studi clinici riportano che, nell’insicurezza gravitazionale, piccoli movimenti vengono percepiti come se fossero più grandi di quanto non siano in realtà. I bambini con questo disturbo tendono ad evitare attività che implicano nuove posizioni del corpo o della testa, soprattutto quando i piedi non possono toccare il suolo.

Fisher (1991) ha ipotizzato che l’origine di questo disturbo sia riconducibile ad una scarsa modulazione dell’input proveniente dagli organi otolitici (situati nell’orecchio interno), che sono responsabili della percezione della gravità e dei movimenti lineari nello spazio. Inoltre, ha suggerito che l’insicurezza gravitazionale sia correlata ad un’incapacità di risolvere conflitti sensoriali e ad un inadeguato sviluppo dello schema corporeo. Poiché i bambini con questo disturbo di modulazione sensoriale sembrano mal giudicare la quantità di movimenti della testa che stanno compiendo, l’insicurezza gravitazionale potrebbe esser considerata un problema di discriminazione all’interno di questo sistema. Ayres (1979) suggeriva, inoltre, una scarsa processazione propriocettiva, partendo dal presupposto che la propriocezione  ha un’azione modulante sugli input vestibolari.

La paura causata dall’insicurezza gravitazionale è profonda, irrazionale, e può influire sullo sviluppo emotivo e del comportamento. Apparentemente, semplici compiti come entrare o uscire da un’auto o scendere dal cordolo di un marciapiede, rappresentano momenti d’ansia per soggetti con insicurezza gravitazionale. La loro riluttanza a muoversi non è volontaria e nessuna rassicurazione o promessa di ricompense cambierà le cose.

Gli indicatori di insicurezza gravitazionale 

L’insicurezza gravitazionale in un bambino può presentarsi con diverse manifestazioni:

  • Paura delle altezze
  • Paura o disagio a seguito di cambiamenti di posizione della testa, specialmente quando viene messo a testa in giù; per lo stesso motivo evita di fare le capriole o di rotolare
  • Evitamento di scale o ascensori: ci mette molto tempo a salire o scendere  e si appoggia saldamente al corrimano
  • Ansia quando i piedi non toccano il suolo: il bambino si sente molto più sicuro quando entrambi i piedi poggiano fermamente al suolo, ad es. hanno paura di saltare, infatti alcuni di questi bambini saltano “senza staccare i piedi da terra”
  • Timore a sdraiarsi a meno che non stiano già per terra o su un letto. Hanno paura di sdraiarsi, al contrario, su un tavolo (ad es. il lettino del medico)
  • Timore di perdere l’equilibrio e cadere: infatti hanno paura di camminare sul cordolo del marciapiede, si muovono lentamente e con attenzione e possono rifiutarsi di partecipare ad attività grosso-motorie
  • Paura al parco giochi soprattutto nei confronti di scivoli, altalene, giostre o  giochi in cui devono arrampicarsi
  • Paura di cavalcare animali
  • Paura nel camminare su superfici irregolari, come pendii in discesa o in salita o strade dissestate o sterrate
  • Scarsa discriminazione visiva nell’ambiente. Alcune delle loro difficoltà a interagire con oggetti che si muovono verso di loro (ad es. una palla), possono essere legate a un problema di convergenza oculare
  • Talvolta mancanza di equilibrio nel camminare

La costante spinta della gravità”, scontata per la maggior parte di noi, costituisce invece una minaccia per un bambino con insicurezza gravitazionale. Anche il più lieve movimento può produrre la sensazione come di essere lanciati nello spazio e questo è il motivo per cui il bambino sente di non avere il controllo del proprio corpo e del movimento e per cui richiede un supporto fisico continuo da parte del genitore o del terapista. L’insicurezza gravitazionale influenza tutti gli aspetti della vita di una persona; si tratta, infatti, di bambini molto ansiosi, che frequentemente hanno problemi psicologici che purtroppo possono essere scambiati e trattati come un disturbo della personalità o di tipo comportamentale, invece che come un disturbo neurologico. Questi bambini vivono in uno stato di infelicità che tende ad aumentare quando sono con altri, sia adulti che coetanei, che non rispettano i loro bisogni incitandoli a comportarsi come gli altri bambini. Come conseguenza, spesso tendono ad assumere un atteggiamento manipolatorio nei confronti dell’ambiente e delle persone che attorno, risultando così poco collaborativi. Si tratta spesso di un meccanismo difensivo volto a evitare o ridurre lo stress. Naturalmente la gravità del disturbo varia da bambino a bambino ma, in ogni caso, attività di integrazione sensoriale basate sulla stimolazione vestibolare, opportunamente calibrate sul profilo evolutivo individuale del bambino e gradatamente somministrate(dondolarsi, arrampicarsi, scivolare, roteare, saltare) in un contesto terapeutico, vengono utilizzate per migliorare la riluttanza e la paura del bambino verso alcuni tipi di movimento, in modo che il suo sistema nervoso possa “imparare” a processare le informazioni vestibolari in modo più efficiente.

L’Avversione o intolleranza al movimento 

L’Intolleranza al movimento è un altro disturbo della modulazione basato su una scarsa processazione vestibolare che si ipotizza sia dovuto ad un’inefficiente modulazione degli input provenienti dai canali semicircolari dell’orecchio interno (Fisher & Bundy, 1989). Fisher nel 1991 ipotizzò che risposte avverse al movimento possano risultare anche da un’incapacità a risolvere conflitti sensoriali tra input visivi, vestibolari e propriocettivi.

L’intolleranza al movimento si manifesta con vertigini, nausea o vomito, pallore, sudorazione, in risposta a movimenti rapidi o di tipo rotatorio, che producono un’accelerazione di tipo angolare (che stimola i canali semicircolari) tollerati invece dalla maggior parte degli individui. Questi bambini non si sentono minacciati dal movimento (come nell’insicurezza gravitazionale) bensì avvertono malessere, talvolta anche importante. Tendono a manifestare molto più frequentemente rispetto ai coetanei sintomi cinetosici, come ad es. mal d’auto, e facilmente presentano nausea quando fanno giochi di movimento come ad. es. andare sulla giostra.

L’intolleranza al movimento può non manifestarsi durante o subito dopo un’attività. Ci sono persone in cui i sintomi possono comparire anche diverse ore dopo.

Frequentemente in questi bambini è possibile osservare un nistagmo post-rotatorio di lunga durata ma questo reperto non è costantemente e necessariamente presente.

 

I deficit della modulazione vestibolare interferiscono con numerosi aspetti della vita quotidiana. Quando i bambini sono ipersensibili agli stimoli vestibolari, generalmente evitano molti tipi di movimento. Temendo di muoversi nello spazio, i bambini piccoli si impegneranno meno in attività grosso-motorie,  esploreranno meno l’ambiente che li circonda, con minori opportunità per sviluppare l’integrazione sensoriale. Ciò si ripercuoterà, naturalmente, sul raggiungimento delle principali tappe dello sviluppo.

Le conseguenze sull’apprendimento 

I bambini con un disturbo della modulazione sensoriale possono avere diverse difficoltà in ambito scolastico. Il sistema vestibolare risponde ai movimenti nello spazio e ai cambiamenti di posizione della testa, automaticamente coordina anche i movimenti oculari con i movimenti della testa e del resto del corpo. Di conseguenza, un sistema vestibolare che funzioni correttamente è fondamentale affinchè uno studente possa guardare la lavagna e copiare su un foglio mantenendo costantemente il focus visivo. E’ inoltre importante per seguire le parole sulla pagina, processando le informazioni lette, evitando anche la scrittura delle lettere al contrario.

Se un bambino presenta un problema di difesa vestibolare, ad es. insicurezza gravitazionale, può avere difficoltà a mantenere una buona postura al banco e questo comporta un notevole dispendio di energie per il suo sistema nervoso, per i muscoli e le articolazioni. Se il sistema vestibolare non funziona in maniera adeguata, le energie del bambino verranno perse principalmente nel tentativo di mantenere l’equilibrio e la coordinazione. Di conseguenza, il bambino non avrà energie disponibili per le funzioni superiori dell’apprendimento, come il problem solving, linguaggio espressivo e ricettivo, pensiero critico, ragionamento, memoria a breve e lungo-termine. Senza la sicurezza gravitazionale, un sistema vestibolare efficiente e abilità di pianificazione motoria, il bambino è così distratto nel mantenere il suo corpo e il suo cervello regolati, che non può avere un buon rendimento in classe.

Per questi bambini, i compiti assegnati dall’insegnante possono risultare troppo difficili; inoltre possono evitare determinate attività perché in imbarazzo apparendo così ostinati e poco collaborativi. Invece,  sono spesso bambini che necessitano di grande supporto e comprensione  a causa degli effetti significativi di questo disturbo sullo sviluppo e sull’autostima. 

Il disturbo di modulazione sensoriale è, dunque, complesso e multiforme. Quando un input sensoriale non è modulato nel modo atteso, il comportamento che ne risulta non produce una risposta adattiva e, quindi, un’interazione ambientale adeguata. La scarsa modulazione ha conseguenze sia a livello del sistema nervoso (ad es. influenza l’attenzione, l’arousal e la modulazione di altri input), sia a livello dell’ambiente esterno perché determina comportamenti che non  rispondono alle richieste ambientali o alle aspettative. Da qui la necessità di una diagnosi precoce e di un intervento mirato.

 

 

La Difesa Sensoriale (parte 1): la difesa tattile

Autore: dott.ssa Erika Certosino

Revisione per DIRimè Italia: dott.ssa Giulia Campatelli

7 settembre 2017

DIRimè Italia ringrazia la collaborazione con Centro Evoluzione Bambino per l’articolo ad accesso gratuito. 

La Difesa Sensoriale 

La Difesa Sensoriale è un Disturbo della Modulazione Sensoriale che si manifesta con una “fight or flight” reaction (una reazione di “lotta o fuga”) a stimoli che la maggior parte delle persone non percepiscono come negativi o nocivi. I bambini con difesa sensoriale rispondono esageratamente a input sensoriali e reagiscono manifestando emozioni e comportamenti negativi. Questi bambini possono presentare un’inefficiente processazione di stimoli uditivi, olfattivi, visivi, vestibolari e tattili.

La Difesa Sensoriale è indicativa di una bassa soglia neurologica, per cui basta poco al cervello per rispondere alle informazioni sensoriali. Si ritiene che essa sia frequentemente associata ad una scarsa processazione a livello del sistema limbico o della formazione reticolare. Se il cervello non riesce quindi a inibire gli input  provenienti dai vari sistemi sensoriali, questi stimoli procureranno disagio al bambino e causeranno reazioni dirompenti.

In che modo la difesa sensoriale influenza il bambino? 

La Difesa Sensoriale impatta il funzionamento del bambino a casa, scuola e in tutte le circostanze sociali. Bambini con questa condizione possono evitare, allontanarsi o anche reagire aggressivamente di fronte a stimoli che percepiscono come negativi. Questi modelli di comportamento possono limitare le opportunità di esplorare l’ambiente, interagire con i coetanei o comunicare i loro bisogni agli altri.

Esempi di Difesa Sensoriale sono:

Difesa uditiva: reazioni di paura scatenate dal rumore, come ad es. coprirsi le orecchie in presenza di rumori forti (aspirafoglie, treno, aspirapolvere, ecc.)
Difesa visiva: ipersensibilità alla luce o evitamento della fissazione dello sguardo
Difesa olfattiva: disagio nei confronti di alcuni odori che ad altri non procurano fastidio
Difesa vestibolare:  comprende l’Avversione al Movimento e l’ Insicurezza gravitazionale (vedi l’articolo sulla Difesa Vestibolare)
Difesa tattile: caratterizzata da ipersensibilità nei confronti stimoli tattili

La Difesa Tattile 

Il sistema tattile riceve e trasmette le informazioni provenienti dai recettori sensoriali situati nella nostra pelle. E’ attraverso il sistema tattile che riceviamo informazioni sul mondo che ci circonda quando lasciamo l’ambiente uterino. L’abilità di processare le informazioni tattili ci permette di sentirci sicuri e di formare legami con coloro che amiamo; contribuisce quindi al nostro sviluppo sociale ed emotivo.

Un ruolo importante del nostro sistema tattile è quello di svolgere una funzione protettiva che ci allerta quando qualcosa è spiacevole o pericoloso. Per alcuni bambini, questa funzione non viene svolta in modo tipico: possono infatti percepire la maggior parte delle sensazioni tattili  come spiacevoli o minacciose e reagire con una risposta di “lotta o fuga”, retaggio ancestrale dell’evoluzione del cervello umano, necessario per sopravvivere in natura. Migliaia di anni di civilizzazione non hanno cambiato le strutture nervose di base evolute in milioni di anni; tuttavia, l’evoluzione del cervello umano ha determinato la comparsa di meccanismi che  inibiscono la reazione di aggressività o di fuga, favorendo invece altri processi.

Cos’è la Difesa Tattile? 

Il termine Difesa Tattile si riferisce a un pattern di risposte comportamentali ed emotive che sono avverse, negative e sproporzionate ad alcuni tipi di stimoli tattili percepiti invece in modo neutro dalla maggior parte delle persone (Royeen& Lane, 1991). I bambini affetti possono reagire piagnucolando, attaccando (fight) o scappando (flight) (Trott, 1993). Questo disturbo è stato identificato dalla dott.ssa Jean Ayres intorno al 1960.

Il disordine neurologico che causa la difesa tattile nel bambino non necessariamente influisce sull’apprendimento. Ad interferire sono spesso, invece, il disagio e le reazioni comportamentali causate da questo disturbo; spesso infatti il bambino è emotivamente insicuro (Ayres, 1979).

Possibili cause della difesa tattile 

Nel corso degli anni sono state proposte diverse teorie per spiegare questo disturbo di  modulazione sensoriale: tutte hanno alla base un’alterazione dei meccanismi di inibizione che si esplicano a vari livelli nelle nostre funzioni cerebrali. L’input non solo non è modulato in modo appropriato ma fallisce anche nel generare una risposta comportamentale adattiva. Infatti la Difesa Tattile è un problema in gran parte a causa dei comportamenti inappropriati  cui si accompagna. Tra le varie teorie:

  • Ayres (1964) propose che la Difesa Tattile fosse il risultato di uno squilibrio tra due sistemi somato-sensoriali (il sistema protettivo e il  sistema discriminativo) che si verificherebbe a causa della mancanza di una sufficiente inibizione, per cui il sistema protettivo predominerebbe sul sistema discriminativo. Ayres ipotizzò anche che l’ansia fosse sia una causa che l’effetto di questa mancata inibizione
  • Larson (1982) suggerì uno squilibrio nei meccanismi discendenti dalle aree cerebrali superiori che determinerebbe troppa o troppo poca inibizione
  • Fisher e Dunn (1983) ipotizzarono che la mancata inibizione fosse dovuta a un’inadeguata modulazione degli input tattili da parte delle strutture superiori del sistema nervoso centrale. Per questo, sostenevano un intervento terapeutico mirato a ridurre l’arousal (lo stato di attivazione e reattività del sistema nervoso) che includesse lo stimolo tattile pressorio profondo, la propriocezione e la stimolazione vestibolare lineare

Le manifestazioni comportamentali di difesa tattile 

I bambini con Difesa Tattile sono solitamente iperattivi e distraibili, rispondono esageratamente a stimoli tattili a cui la maggior parte delle persone non darebbe importanza, o dai quali non sarebbe comunque infastidita. Tuttavia, possono essere coinvolti in alcune attività tattili se esse sono sotto il loro controllo. Le caratteristiche che si riscontrano più frequentemente sono le seguenti:

Reazioni di eccitamento alla stimolazione tattile 

  • Evitamento di alcuni tipi di tessuti (ad es. ruvidi), o vestiti (a causa delle etichette interne ad es.) o al contrario, preferenza per altri( ad es. materiali soffici o maglie con le maniche lunghe)
  • Evitamento del contatto con altri bambini, ad es. preferiscono stare alla fine della fila così da non essere toccati
  • Evitamento nei confronti di diversi cibi poichè il bambino può essere sensibile alla loro struttura in bocca
  • Evitamento di interazioni che implicano il contatto, incluso quello con il viso (ad es. allontana il viso dall’asciugamano… la pelle del viso è ricca di recettori tattili)
  • Evitamento di attività di gioco che implicano il contatto corporeo, spesso infatti mostrano la tendenza a preferire i giochi solitari
  • Evitamento del camminare a piedi nudi, specialmente sulla sabbia o sull’erba (questo può manifestarsi anche con la “camminata in punta di piedi”)
  • Evitamento di ambienti troppo affollati, preferendo stare sotto il tavolo, dietro il divano o sotto le scale

Le risposte aggressive a stimoli tattili non dolorosi 

  • Disagio quando vengono presi in braccio, abbracciati o cullati, ad es. cercano di divincolarsi
  • Avversione nei confronti di alcuni compiti quotidiani, ad es. fare la doccia o il bagno, farsi tagliare le unghie o i capelli o farsi lavare il viso (il sistema tattile della testa e del viso è anatomicamente differente da quello del resto del corpo e la difesa tattile della testa è solitamente più intensa di quella del resto del corpo)
  • Avversione nei confronti di attività come il cambio del pannolino o dei vestiti, la pulizia del naso o del viso
  • Avversione nei confronti delle cure dentarie o del lavaggio dei denti
  • Grosso disagio nell’ essere avvicinati alle spalle
  • Avversione nei confronti di alcuni materiali, quali colori a dita, sabbia, pasta modellabile ecc..

Le risposte emotive atipiche alla stimolazione tattile 

  • Risposte aggressive al tocco leggero a livello di braccia, viso o gambe (perchè gli stimoli sensoriali dovuti a un tocco veloce e leggero tendono a sollecitare il sistema nervoso più delle sensazioni che provengono da una pressione ferma e decisa)
  • Stress e ansia scatenati dalla vicinanza fisica ad altre persone, ad es. durante l’assemblea o durante l’ora della mensa ecc…
  • Rifiuto di partecipare ad alcune attività sociali, come andare ad una festa o al supermercato
  • Rifiuto, allontanamento o reazioni negative al contatto che si verifica nel contesto di una relazione intima. Spesso preferiscono toccare piuttosto che essere toccati

Le strategie per aiutare un bambino con difesa tattile 

Le terapie che mirano a ridurre la difesa tattile tentano gradualmente di elicitare reazioni meno intense e più positive alla stimolazione tattile. L’obiettivo è quello di correggere il modo in cui il sistema nervoso registra e interpreta l’informazione tattile.

Strategie che possono rivelarsi utili sono:

  • Usare un contatto fermo e deciso quando si tocca il bambino. Non usare mail un tocco leggero. Colpetti sulla testa, sulle spalle o sulla schiena non sono utili in un bambino con Difesa Tattile
  • Pressione ferma e decisa sulla testa o su entrambe le spalle sono calmanti per questi bambini, così come abbracci molto avvolgenti. Assicuratevi, però, che il bambino si aspetti il contatto; mai prenderlo di sorpresa
  • Evitare di toccare o di avvicinarvi al bambino alle spalle. Assicuratevi che il bambino vi veda
  • Fare in modo che il bambino sia il primo o l’ultimo della fila. Questo minimizzerà l’eventuale contatto con  i suoi compagni
  • Ridurre il più possibile il tempo che il bambino deve trascorrere in piedi e in fila
  • Permettere al bambino di indossare in casa un maglione o un giubbotto se può aiutarlo a sentirsi più sicuro e rilassato
  • A casa fare in modo che il bambino abbia spazio e non sieda troppo vicino ai suoi fratelli/sorelle
  • Incoraggiare il bambino a spazzolare il proprio corpo usando una spugna naturale durante il bagno
  • Creare un angolo tranquillo dove il bambino può rifugiarsi quando diventa troppo “sensibile”
  • Prestare attenzione a quale tipo di abbigliamento, di tessuto, di materiali da gioco, o di situazioni sociali (ad es. camminare in un centro commerciale affollato) sembrano scatenare reazioni negative da parte del bambino. Cercare, quindi,  di evitare situazioni irritanti
  • Favorire attività di “lavoro pesante” come portare la spesa o i panni da lavare, farsi aiutare nei lavori di casa, indossare uno zaino pesante, giochi in cui si spinge e si tira, salti , perchè sono tutte attività che tendono a calmare e “organizzare”  la sensibilità tattile
  • Cercare di introdurre gradualmente diverse esperienze tattili nel gioco, nell’alimentazione, nel momento del bagno, ecc. E’ più facile che il bambino inizi a giocare da solo piuttosto che subire nuove stimolazioni, avvertite come minacciose che gli vengono imposte. Quindi mai forzarlo

Esistono poi numerose attività tattili specifiche che il bambino potrà fare con l’aiuto di un terapista esperto, poiché, naturalmente, è importante che un bambino con una sospetta Difesa Tattile sia valutato opportunamente da uno specialista per la diagnosi e il trattamento.