Convegno Approcci all’autismo a confronto

DIRimè Italia sarà presente nel convegno “Approcci all’autismo a confronto” organizzato da arsdiapason a Torino il 29 e 30 marzo 2019.  

Il convegno sarà occasione di confronto tra gli approcci per i disturbi dello spettro autistico oggi più accreditati e quello psicoanalitico, attualmente non contemplato dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) nelle “Linee guida per l’autismo” del 2005, confermate da quelle del Ministero della Sanità del 2011. Il convegno vedrà quindi il confronto tra DIRFloortime, TEACCH, Denver Model, ABA e psicoanalisi. DIRimè Italia parteciperà con l’intervento della dott.ssa Barbara Cravero per illustrare il contributo del modello DIRFloortime al trattamento dei disturbi dello spettro autistico.

Scarica il CONVEGNO AUTISMO 29 – 30 marzo 2019 PROGRAMMA del convegno.

 

I 10 studi principali del 2018 per l’autismo secondo Autism Speaks

 

Traduzione in italiano a cura della dott.ssa Giulia Campatelli

14 Gennaio 2019

Il Comitato medico e di divulgazione scientifica di Autism Speaks ha selezionato tra più di 2,000 reports di ricerca sull’autismo pubblicati nelle riviste scientifiche nel 2018, i 10 studi che hanno fatto progredire la comprensione, il trattamento e il supporto alle persone nello spettro.

Nota: l’ordine numerico non rappresenta una graduatoria d’importanza.

I progressi negli interventi per l’autismo

  1. Approccio SMART per la personalizzazione dell’intervento nei bambini con disturbo dello spettro autistico.Kasari C, Sturm A, Shih W. J Speech Lang Hear Res. 2018 Nov 8;61(11):2629-2640.

In questo studio, Connie Kasari e colleghi dell’Università della California, Los Angeles, hanno mostrato come l’approccio di personalizzazione dell’intervento può essere utilizzato dai ricercatori per migliorare la valutazione dei nuovi trattamenti. Gli autori hanno chiamato “SMART” questo design di ricerca (Sequential Multiple Assignment Randomized Trial). Dopo un periodo di prova, coloro che non mostrano stabili progressi vengono riassegnati a uno dei tre nuovi gruppi: terapia continuativa solita; aumento delle ore della stessa terapia; passaggio ad una diversa terapia. Questo approccio sequenziale si mostra promettente dell’indentificare il livello ottimale e la tipologia di terapia adatti a ciascun bambino.

  1. L’acido folinico migliora la comunicazione verbale e i deficit di linguaggio nei bambini con autismo: trial randomizzato a doppio-cieco placebo-controlled. Frye RE, Slattery J, Delhey L, et al. Mol Psychiatry. 2018 Feb;23(2):247-256.

Richard Frye e i suoi colleghi dell’Arkansas Children’s Hospital hanno mostrato evidenze di un marker biologico che suggerisce il basso assorbimento cellulare del derivato acido folico. Ulteriori ricerche sono necessarie per valutare a fondo e confermare queste prime promettenti evidenze.

3.Trial a cluster randomizzati dell’intervento SCERTS su una classe di bambini con disturbo dello spettro autistico della scuola elementare. Morgan L, Hooker JL, Sparapani N, Reinhardt VP, Schatschneider C, Wetherby AM. J Consult Clin Psychol. 2018 Jul;86(7):631-644.

Lindee Morgan e i suoi colleghi dell’Università Statale della Florida hanno valutato un intervento comportamentale disegnato per classi intere piuttosto che singoli alunni. Il loro intervento SCERTS (Social, Communication, Emotional Regulation and Transactional Support) ha prodotto miglioramento significativi in vari aspetti della comunicazione sociale degli alunni. Questo tipo di lavoro è importante per ampliare la portata degli interventi nell’autismo raggiungendo i gruppi oltre al classico setting terapeutico 1:1.

4.Insegnare ai genitori strategie comportamentali per il disturbo dello spettro autistico (ASD): gli effetti su stress, fatica e competenza. Iadarola S, Levato L, Harrison B, Smith T, Lecavalier L, Johnson C, Swiezy N, Bearss K, Scahill L. J Autism Dev Disord. 2018 Apr;48(4):1031-1040.

Suzannah Iadarola e i suoi colleghi del University of Rochester Medical Center hanno mostrato i benefici del training genitoriale per la gestione comportamentale dei bambini con autismo e comportamento dirompente. Il training ha ridotto i livelli di stress genitoriale oltre a ridurre il comportamento dirompente dei bambini.

“Questi studi sul trattamento rappresentano parte dell’apice della ricerca sull’autismo, in cui vengono valutate le migliori idee biologiche e comportamentali per la loro capacità di migliorare le vita delle persone con autismo e dei loro familiari nel qui ed ora” afferma Jeremy Veenstra-VanderWeele, M.D., direttore della Division of Child and Adolescent Psychiatry al Columbia University College of Physicians and Surgeons a New York. Vanno oltre gli interventi comportamentali precoci e intensivi standard per l’autismo e espandono i disegni classici di trial clinici con cui valutiamo le terapie per l’autismo.

“E’ molto importante nel momento in cui entriamo nell’era in cui i dati genetici e i marker biologici permettono una medicina di precisione che si basa sulla comprensione non solo dell’autismo come unica dimensione bensì della particolare biologia, del livello di sviluppo e dei bisogni comportamentali di ciascun individuo nello spettro”.

 

I progressi nella comprensione della biologia dell’autismo

  1. Fluido extra-assiale in eccesso in bambini ad alto rischio di autismo rispetto a bambini a basso rischio dai 2 ai 4 anni di età.Shen MD, Nordahl CW, Li DD, et al. Lancet Psychiatry. 2018 Nov; 5 (11):895-904.

Questo studio, reclutando 159 bambini con autismo dai 2 ai 4 anni di età, ha rilevato come, in gruppo, i bambini mostrino un aumento della quantità del fluido cerebrospinale attorno al cervello se paragonati a un gruppo di bambini a sviluppo tipico della stessa età. Si tratta del terzo studio indipendente per documentare l’associazione tra aumento del fluido cerebrale e autismo mostrata in risonanza magnetica. Gli studi precedenti guardavano ai neonati di famiglie già colpite da autismo, mostrando l’aumento del fluido a partire dai 6 mesi di età nei bambini diagnosticati più tardi con autismo. Gli studi precedenti hanno mostrato come l’aumento del fluido persista fino ai 24 mesi di età. Questo nuovo studio estende quest’ultima evidenza fino ai 4 anni d’età.

Presi insieme, questi studi sono di grande interesse in quanto la recente ricerca sul fluido cerebrospinale ha indicato altre funzioni oltre a quella di cuscinetto protettivo tra il cervello e il cranio; il fluido sommerge il cervello e aiuta nella rimozione di cellule infiammatorie e altri prodotti metabolici che possono alterare lo sviluppo cerebrale.

 

“Questi studi sollevano importanti questioni sul possibile ruolo di una produzione anomala, o dell’eliminazione anomala, di fluido cerebrospinale nell’emergere dell’autismo nell’infanzia, sulla specificità o meno del fenomeno per l’autismo e su quale livello di previsione possa avere questo biomarker nell’ipotizzare quale bambino svilupperà autismo più avanti” afferma Joseph Piven, M.D., direttore del Carolina Institute for Developmental Disabilities dell’Università del North Carolina.

6.Oltre l’infezione: l’attivazione immunitaria materna da parte di fattori ambientali, sviluppo microgliale e rilevanza per i disturbi dello spettro autistico. Bilbo SD, Block CL, Bolton JL, et al. Exp Neurol. 2018 Jan;299(Pt A):241-251.

In questo studio, Staci Bilbo e i suoi colleghi al Boston’s Lurie Center for Autism hanno esteso le implicazioni per l’autismo del modello della “attivazione immunitaria materna”. Questo modello nasce dalla ricerca su come le infezioni materne in gravidanza creino una predisposizione per l’autismo. La ricerca include evidenze su come l’infiammazione causata dall’infezione possa alterare la normale funzione delle cellule immunitarie (migroglia) nel cervello durante fasi critiche dello sviluppo precoce. Il Dr Bilbo presenta forti evidenze su come questa alterazione immunologica precoce nello sviluppo cerebrale possa essere causata in modo analogo dall’esposizione materna a inquinamento dell’aria e altre cause infiammatorie nella madre, inclusi obesità (una condizione infiammatoria) e stress (dovuti a violenza, povertà, etc.).

“Questo tipo di ricerca neuroscientifica traslazionale fornisce ipotesi verificabili che possono legare fattori ambientali apparentemente sconnessi a vie cerebrali alterate, rendendosi potenzialmente utile nello sviluppo di interventi preventivi per bambini a rischio di autismo” ha commentato Joseph Coyle, M.D. dell’Harvard Medical School e direttore del Laboratorio di Psichiatria e Neuroscienze Molecolari al McLean Hospital. “I progressi rilevanti nella nostra comprensione della genetica complessa dell’autismo – resi possibili dal forte aumento degli studi sull’intero genoma – catturano molto l’attenzione di questi tempi” aggiunge il Dr Coyle.

“È importante non dimenticare che fattori ambientali concorrono per almeno il 20% degli elementi soggiacenti l’autismo”.

 

I progressi nella misura della prevalenza dell’autismo

  1. L’impatto combinato di 3 report del 2018:

a.Prevalenza del disturbo dello spettro autistico tra i bambini di 8 anni di età – network di monitoraggio dell’autismo e delle disabilità evolutive, 11 siti, Stati Uniti, 2014. Baio J, Wiggins L, Christensen DL, et al. MMWR Surveill Summ 2018;67(SS-6):1-23.

b.Prevalenza e pattern di trattamento del disturbo dello spettro autistico negli Stati Uniti, 2016. Xu G, Strathearn L, Liu B, et al. JAMA Pediatr. 2018 Dec 3.

c.Prevalenza del disturbo dello spettro autistico dai report genitoriali negli Stati Uniti, 2016. Kogan MD, Vladutiu CJ, Schieve LA, et al. Pediatrics. 2018 Dec;142(6).

Questi tre report del 2018 forniscono un importante aggiornamento sulle stime dell’aumento della prevalenza dell’autismo e chiariscono che l’autismo non dovrebbe più essere considerato una condizione rara.

Il primo rappresenta un aggiornamento biennale sulla prevalenza dell’autismo da parte dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Basandosi sulle analisi dei record medici e educativi del 2014 è stato riportato un aumento del 15% dal tasso di 1:68 dei due anni precedenti. Gli altri due studi utilizzano informazioni riportate dai genitori dalla National Survey of Children’s Health del 2016 che stimava la prevalenza dell’autismo di 1 su 40. Questi due studi hanno approfondito anche i report genitoriali sui bisogni di saluti dei figli e l’accesso ai servizi.

“Per me, due importanti messaggi da portare a casa sono che i genitori dei bambini con autismo riportano necessità di salute e sfide maggiori dei genitori di bambini con altre condizioni” afferma Stelios Georgiades, Ph.D., co-direttore del McMaster Autism Research Team alla McMaster University e Hamilton Health Sciences, in Hamilton, Ontario. “… E che quasi un terzo dei bambini con autismo non sta ricevendo interventi medici o comportamentali. Andando avanti, sarà importante esaminare a livello nazionale i facilitatori e le barriere per l’accesso agli interventi appropriati e globali per l’autismo e ai servizi di salute collegati per i bambini e le famiglie che vivono nello spettro.”

 

 

L’importanza del monitoraggio dei sintomi precoci e della gravità  

8.Variabilità nelle traiettorie sintomatiche dell0autismo utilizzando osservazioni ripetute dai 14 ai 36 mesi di età. Kim SH, Bal VH, Benrey N, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018 Nov;57(11):837-848.

Questo studio ci dà importanti informazioni sullo sviluppo altamente variabile dei sintomi autistici e della loro gravità tra i bambini molto piccoli. “Ancora più importante,” aggiunge il Dr. Georgiades, suggerisce che queste differenze sintomatiche precoci – sia nei gruppi di bambini che nel singolo bambino nel tempo – non determinano necessariamente il grado ultimo di salute delle funzioni evolutive”.

Questa variabilità è cruciale da tenere a mente per i clinici quando si sentono chiedere previsioni sul futuro dai genitori di bambini piccoli recentemente diagnosticati.  

[Nota dell’editore: il Dr Georgiades e i suoi colleghi hanno recentemente coniato il termine di “cronogeneità” riferendosi a tale variabilità dei pattern sintomatici dell’autismo nel tempo].

I progressi nella genetica dell’autismo

  1. Varianti strutturali cis-regolatorie ereditate dal padre sono associate con l’autismo.Brandler WM, Antaki D, Gujral M, et al. Science. 2018 Apr 20;360(6386):327-331.

In questo studio, un team internazionale di ricercatori ha scoperto una tipologia precedentemente nascosta di modificazione genetica associata con l’autismo – sequenze di DNA cancellate e duplicate nella regione “non codificante” ancora sconosciuta del genoma umano. (Questa regione costituisce il 98% del nostro DNA ed è al di fuori di quel 2% di DNA che costituisce i nostri geni).

La scoperta è stata possibile combinando due estesi database dell’intero genoma per l’autismo – la Simons Simplex Collection e il Autism Speaks MSSNG Whole Genome Sequencing Project – al fine di analizzare più di 9,000 sequenze genomiche da famiglie affette da autismo.

“Queste evidenze inattese estendono il nostro apprezzamento dell’enorme diversità di tipologie di sviluppo dell’autismo e, nel farlo, offrono la promessa di uno sviluppo di terapie e servizi personalizzati”, afferma Joseph Buxbaum, Ph.D., direttore del Seaver Autism Center, Icahn School of Medicine al Mount Sinai. “Questo studio illustra anche l’importanza della ricerca dettagliata e globale resa possibile dal sequenziamento dell’intero genoma”.

10.La neuropatologia molecolare condivisa tra i maggiori disturbi psichiatrici crea un parallelismo con la sovrapposizione poligenica. Gandal MJ, Haney JR, Parikshak NN, et al. Science 2018 Feb 9; 359;6376: 693-697.

Studiando i tessuti post-mortem, Michael Gandal e i suoi colleghi dell’Università della California, Los Angeles, hanno riscontrato una notevole sovrapposizione nei pattern di espressione genica nei cervelli di persone con autismo, schizofrenia e disturbo bipolare. Questi elementi comuni includono anche un’insolita alta attivazione genica delle cellule immunitarie cerebrali (astrociti e microglia) e livelli ridotti di attivazione del gene associato alle connessioni tra le cellule nervose cerebrali (sinapsi).

Lo studio è il primo a utilizzare i pattern di espressione genica per mostrare elementi in comune e differenze tra autismo e due disturbi neurologici associati. La schizofrenia impatta il 35% degli adulti con autismo mentre il disturbo bipolare fino al 27%.

“Questo studio fornisce una nuova visione dei cambiamenti molecolari e delle traiettorie che contribuiscono all’autismo e a qualcuna delle condizioni neurologiche ad esso associate” ha commentato il Dr. Buxbaum. “Questo ci dà nuove guide su cosa possa causare queste condizioni e sul perché esse tendano a correlare. Infine, vedo la promessa di trattamenti personalizzati e migliorati che supportino le funzioni sane di queste ampie traiettorie cerebrali”.

 

DIRimè Italia mission

DIRimè Italia mission

Riconoscere e trattare i primi segni di autismo: il processo terapeutico neonato-genitore (Parte 3)

Autore: Barbara Kalmanson, psicologa psicoterapeuta, Fondatore di KidsAttuned, Membro onorario di ICDL Institute, commissione Zero-To-Three e DIRimè Italia.

Traduzione e cura dell’edizione italiana: Giulia Campatelli, psicologa psicoterapeuta, Socio Fondatore di DIRimè Italia (DIR204 DIRFloortime Expert Provider & Training Leader)

DIRimè Italia ringrazia la collaborazione con KidsAttuned per l’articolo e i video. Leggi l’articolo originale qui.

Riconoscere e Trattare i segni precoci dell'autismo. DIRFloortime DIRimèItalia KidsAttuned

Riconoscere e Trattare i segni precoci dell’autismo. DIRFloortime DIRimèItalia KidsAttuned

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In passato, si sono alternati diversi metodi di trattamento dell’autismo. Gli articoli originali di Leo Kanner, (1943) lo psichiatra del John’s Hopkins Medical Center che per primo ha descritto il disturbo definendolo autismo, si riferiscono alla difficoltà costituzionale del bambino con la connessione affettiva. Tuttavia, i trattamenti psicoanalitici hanno iniziato a concentrarsi sugli aspetti della genitorialità, come era prassi per i trattamenti per bambini all’epoca. È in questa cornice che si diffonde il concetto di “madre frigorifero” (Bettelheim, 1967): termine tristemente coniato per indicare un atteggiamento distante o distaccato delle mamme dei bambini a cui è stato diagnosticato l’autismo. Se pensiamo a che partner sociali confusivi possano essere questi bambini per i loro genitori, e al precipizio emotivo in cui possono cadere i genitori nel tentativo di relazionarsi, non sorprende che i bambini diagnosticati per la prima volta a 6 o 8 anni abbiano genitori che sembrano distaccati o richiusi su se stessi.

In reazione al focus sui deficit genitoriali, che i comportamentisti chiamavano “biasimo sui genitori”, i principi di analisi comportamentale applicata, o ABA (Lovaas, 1987), sono sembrati un sollievo per alcune famiglie. Da quel momento le equipe di trattamento sono state disponibili a lavorare con il bambino per molte ore alla settimana, concentrandosi sui suoi deficit, senza analizzare la psiche o la storia dei genitori ma semplicemente invitandoli a partecipare a riunioni di gruppo con professionisti interamente centrate sul comportamento osservabile. Le difficoltà del bambino vengono quindi pensate situate esclusivamente all’interno del bambino stesso, senza alcuna influenza della genitorialità. Questa modalità di trattamento ha funzionato bene per alcuni genitori e funziona ancora per alcune famiglie.

Il video seguente mostra l’ABA con un bambino che mostra i primi segni di disturbo dello spettro autistico (DSA). Si noti come il terapista ABA si concentri sulle azioni e sui comportamenti misurabili, non sulla qualità emotiva dell’interazione con il bambino.

guarda il video ABA 

Molte famiglie hanno seguito le evidenze della ricerca biomedica che indica chiaramente come l’autismo sia un disturbo biologicamente fondato innescato da molteplici fattori costituzionali e ambientali. La ricerca ha mostrato alle famiglie e ai professionisti come i genitori non siano i responsabili del disturbo dei loro figli. Questo ha lasciato la porta aperta per una visione più evolutiva e interpersonale sulle modalità dell’intervento per i bambini con autismo da parte dei genitori. Anche nei gruppi di trattamento ispirati all’ ABA, i genitori sono ora considerati come partecipanti chiave per lo svolgimento diretto del trattamento del loro bambino (Schreibman, et. al. 2015). Gli interventi mediati dai genitori sono considerati i più promettenti perché il bambino è maggiormente coinvolto nella relazione con il genitore, il che pone il genitore nella posizione migliore per aiutare il bambino a diventare sociale e ad imparare. Ricerche in psicologia dello sviluppo hanno mostrato come l’apprendimento precoce del bambino avvenga grazie alla considerazione positiva che il genitore ha del bambino, così come nei momenti di scambio sociale in cui il genitore interpreta il significato emotivo e intenzionale dal comportamento del bambino trasformandolo in significato condiviso per la diade. Con la crescita delle conoscenza sulla salute mentale infantile, in parallelo con l’espansione della ricerca sullo sviluppo, le evidenze sulle interazioni diadiche neonato-genitore sono state applicate al trattamento dell’autismo. Tra ricercatori e clinici, l’iniziale attenzione sull’associazione stimolo – risposta al bambino si è trasformata nel focus sull’importanza della qualità del rapporto tra il bambino ei genitori. Le aree centrali di interesse nel trattamento sono diventate quindi la sincronizzazione interattiva, la capacità del bambino di iniziativa nell’azione e nell’interazione, la creazione del senso del Sé agente, le risposte adattive e la flessibilità del pensiero e del comportamento. Questi autori ha anche compreso la relazione diretta tra le capacità motorie e sensoriali precoci e la doppia lettura della propria esperienza che il bambino compie in termini sensoriali e affettivi.

L’effetto del bambino sull’operatore sanitario

Le ricerche sui neonati hanno mostrato come la sensibilità materna sia un fattore chiave per determinare la qualità della relazione tra il neonato e il genitore (Ainsworth and Bell 1970, Lieberman & Pawl 1993, Slade 2006, Oppenheim, et.al. 2008). Con “sensibilità materna” ci si riferisce alla capacità del genitore di tenere nella mente il proprio bambino, di pensare empaticamente alle sue intenzioni e al significato del comportamento nei propri confronti. La sensibilità materna acquista complessità quando si pensa all’effetto delle risposte e del comportamento del bambino sul genitore stesso; ad esempio, come fa il genitore a attribuire un significato al comportamento del suo bambino quando quest’ultimo è iper o ipo – reattivo agli stimoli del mondo interpersonale? Un neonato sovrastimolato dalle mutevoli espressioni sul volto del genitore, o che se ne allontana in modo autoprotettivo, ha un effetto potente sulla capacità innata dei genitori di interpretare il significato del comportamento del bambino e questo, a sua volta, sulle loro reazioni nei suoi confronti.  Come una madre di sei mesi mi ha detto: “Come madre, voglio solo che la mia bambina sia felice e lei sembra più felice se lasciata da sola”. Il genitore che è costretto attendere ben oltre la normale aspettativa interattiva che il bambino si riconnetta con lo sguardo, si confonde e si ritira. Sottili cambiamenti nell’espressione facciale o nella tensione corporea possono segnalare al bambino che la mamma non è più coinvolta. La coppia perde così i reciproci segnali di intenzione all’interazione e non riesce a costruire la ritmicità sincrona che costituisce la base per il piacere reciproco nella relazione. Questo sistema dinamico viene così cambiato da ripetute esperienze di fallimento nella reciprocità o nella sintonia. Il sistema inizia quindi a caratterizzarsi per il ritiro fisico, l’arresto dell’esplorazione sensoriale attraverso lo sguardo, la fuga o il congelamento nelle risposte e la mancata coordinazione tra attività motoria e ritmica vocale. Il genitore che aspettava il piacere di stare con il proprio bambino, può diventare sopraffatto dal dolore e dalla tristezza e involontariamente comunicarle non verbalmente al bambino stesso.

Il ruolo del terapista

Spesso, quando un terapista entra nel mondo di una famiglia, si sono già creati schemi di comunicazione e interazione insoddisfacenti e i genitori hanno già assegnato un certo significato al comportamento del bambino. Nella mia esperienza, ho sorpreso un genitore dire “non ti piaccio proprio oggi” al proprio bambino di soli due mesi d’età che si allontanava al suono della sua voce. In questo caso, il ruolo del terapista è sia empatizzare con il dolore del genitore, sia offrire speranza in termini di aiuto concreto nella comprensione degli ostacoli costituzionali e ambientali che limitano la capacità del bambino di sperimentare piacevoli interazioni sostenute nel tempo. Il terapista può aprire la strada alla conoscenza della reattività sensoriale e all’osservazione diretta del bambino. Vi sono due componenti essenziali dell’osservazione: in primo luogo occorre considerare se la sensibilità del genitore nel suscitare affettività piacevole e attenzione nel bambino è limitata o bloccata da emozioni poco modulate. In secondo luogo, considerare come il genitore possa non comprendere la comunicazione unica e idiosincrasica del bambino e il profilo sensori-motorio. Il terapista può offrire supporto e rilettura di queste due aree di osservazione, così come aiutare il genitore a capire come una influenzi l’altra. Le limitazioni sensoriali e motorie del bambino sono infatti raramente la spiegazione a cui spontaneamente pensa il genitore che si sente emotivamente respinto dal comportamento di auto-protezione del bambino. Il bambino tuttavia sta agendo per contenere stimoli eccessivi che minacciano di aggredire il suo fragile sistema nervoso. Nel suo comportamento il bambino non è consapevole del mondo sociale. L’esito che spesso osserviamo è che, proprio nel momento in cui il bambino ha più bisogno della co-regolazione con i genitori, il genitore si ritira dal contatto. Il lavoro del terapista è quindi “spiegare” il bambino al genitore abbastanza bene da mantenere il genitore impegnato e disponibile allo sforzo eroico di co-regolazione con un bambino difficile da leggere.

Trappole nella strategia d’intervento

Ci sono molte tentazioni nel lavoro con un bambino difficile da raggiungere, resistente al coinvolgimento e evitante verso il contatto interpersonale. La tentazione di aumentare la stimolazione, diventare più forte, più grande, più veloce o più fisico nasce dall’idea che il bambino stia evitando l’interazione perché non riesce bene a sentire, vedere e così via e quindi con maggiore intensità, il bambino risponderà. Nella mia esperienza, anche il bambino più iporeattivo che necessita di espressioni mimiche affettive, vocalizzazioni e movimenti più ampi e visibili, eviterà comunque la stimolazione multisensoriale vocale e fisica troppo veloce che accompagna solitamente l’approccio “più è meglio”.

Un’altra tentazione è quella di affidarsi a giocattoli e oggetti per attirare il suo interesse o per distrarlo dal disagio. Solitamente questo approccio non porta a creare il contatto e, anche riuscendo forse a distrarre il bambino momentaneamente, lo lascia isolato dal genitore. Cercare di insegnare qualcosa al bambino piuttosto che provare a creare una connessione emotiva e sociale è ciò che spesso far venire meno la prima fase di costruzione della relazione e di apprendimento alla lettura e alla risposta verso le intenzioni del nostro partner interattivo. Nonostante sia più semplice raccogliere dati sui momenti di imitazione motoria o vocale, è più significativo tenere traccia dei momenti di sintonia affettiva.

Processo parallelo

Il processo di terapia bambino-genitore con bambini che mostrano segni precoci di autismo include aspetti anche del processo parallelo, fenomeno in cui il modo di essere del terapista con il genitore modifica il modo con cui il genitore sta con il proprio bambino (Fraiberg, 1980). Il compito del terapista è quindi quello di sostenere la diade e supportare la capacità di ogni membro della famiglia di mantenere la connessione affettiva. Gran parte del lavoro nella salute mentale infantile è calibrato infatti per risolvere le costrizioni nell’esperienza genitoriale che derivano dai fantasmi psicologici del passato del genitore proiettati sul bambino (Lieberman e Pawl 1993, Fraiberg 1980). Gli interventi terapeutici consistono in una combinazione di terapia psicologica orientata all’insight, guida allo sviluppo e supporto pratico (Fraiberg 1980).

Orientamento allo sviluppo

Fornire una guida allo sviluppo richiede un modello di lavoro esteso per i bambini che non rispondono in modo prevedibile a quelle aperture genitoriali che attirerebbero invece la maggior parte dei bimbi durante scambi interpersonali caldi e affettivi. Il terapista lavora come un intermediario, comprendendo le costrizioni che interferiscono con il sistema sensoriale e motorio del bambino e leggendo ai genitori sia ciò che viene osservato sia il motivo per cui il bambino sta lottando contro le proprie risposte psicofisiologiche. Nei momenti in cui le naturali aperture affettive dei genitori non sono ricambiate, occorre affrontare i sentimenti di dolore e confusione. Il terapista ripercorre lo sviluppo insieme ai genitori per capire da una prospettiva sensoriale-motoria come il bambino stia vivendo il proprio mondo, e quali siano i fattori che ostacolano la codifica di questi dati sensoriali e motori come esperienze emotivamente e socialmente piacevoli. Questa forma di orientamento allo sviluppo, che sostiene la sensibilità dei genitori, viene combinato con l’uso di un approccio orientato alla comprensione per affrontare il disagio immediato dei genitori e le vulnerabilità storiche. Insieme, questi interventi aiutano i genitori a mantenersi empatici verso l’esperienza del bambino, riducendo i sentimenti di inadeguatezza nel coinvolgere il proprio bambino e evitando che si ritirino involontariamente dalla relazione.

Ecco un esempio dell’uso della guida evolutiva per il supporto emotivo nella relazione:

I genitori di Henry sono sconcertati da come il bimbo si ritiri prima del dovuto dal contatto interpersonale. A 20 mesi di età, alterna momenti di soddisfazione a momenti di irritabilità; queste fluttuazioni avvengono in gran parte quando uno dei genitori tenta di competere con l’ossessione del momento per un particolare oggetto. Sono consapevoli di quanto Henry ami la musica e risponda in modo sistematico ai suoni ritmici. Durante una sessione, Henry si avvicina a un grande contenitore di giocattoli svuotandolo per toccarne il fondo di metallo e il coperchio. Invece di concentrarsi sulle proprietà costruttive del giocattolo, il terapista suggerisce che dei bastoncini all’interno possono essere trasformati in bacchette e il contenitore possa essere utilizzato come un tamburo. Henry risponde positivamente a questa idea e sbatte ripetutamente sul coperchio. Il terapista suggerisce al genitore di unirsi a lui nell’attività e trovare un momento in cui sintonizzarsi con il ritmo del bambino e creare una pausa dell’azione insieme, riprendo insieme a lui immediatamente quando comincia a battere di nuovo. Questa attività condivisa fa di Henry il direttore della banda e apre la porta alla co-regolazione reciproca. Il terapista si unisce alla madre e Henry e tutti e 3 danno il via a una banda di batteristi con reciproca influenza sul ritmo da seguire. Nella vivacità di questa attività, la mamma nota con dispiacere come Henry cerchi il terapeuta con lo sguardo per condividere il piacere e segnalare quando tornare a battere ogni volta che tutti si fermano per la pausa. Pur senza parole, il terapista cattura l’espressione afflitta sul volto della madre e la sua modificazione della postura corporea. Ipotizza il motivo della preferenza di Henry per lo sguardo verso sé piuttosto che verso il genitore e offre un suggerimento alla madre: “cambiamoci posto. Penso che a Henry così stia venendo più naturale guardare verso destra. Se ti siedi qui, riuscirà a vederti meglio”. Con la madre alla destra di Henry, il bimbo inizia a rivolgersi al genitore per condividere la piacevolezza delle pause insieme nella percussione e le sorride non appena riprendono a suonare di nuovo.

Nell’interazione che è seguita a questo scambio, il terapista è stato in grado di aiutare i genitori a valutare sia i processi motori e sensoriali che limitano o fanno deragliare l’inclinazione naturale di Henry a coinvolgersi con i propri genitori, sia a modificare l’errata interpretazione del comportamento del bambino che in realtà cela un intento sociale ed emotivo. In questa situazione, e in altre simili, i genitori appaiono molto più propensi a interiorizzare il significato delle proprie reazioni emotive al comportamento del bambino di quanto non lo siano se diamo loro soltanto spiegazioni costituzionali. Gli interventi del terapista aiutano i genitori a percepire il bambino come intrappolato dal proprio corpo, piuttosto che intenzionato consapevolmente a rifiutare i loro sforzi nel creare momenti di intimità. Il supporto terapeutico permette ai genitori di mantenere l’empatia con il bambino e iniziare un viaggio con il terapista per imparare insieme a promuovere il coinvolgimento.

Il ruolo del professionista

Infine, vorrei soffermarmi sul ruolo del terapista nel processo di cura. Non abbiamo né il modello di rischio né i criteri diagnostici per poter fare di più oltre al condividere la preoccupazione dei genitori sul significato diagnostico ultimo che hanno le risposte precoci e il comportamento del bambino. 

Tuttavia, quando i genitori sono preoccupati da quanto sia difficile catturare l’attenzione del proprio bambino sui loro volti e sulle loro voci, quando il neonato si calma più facilmente se lasciato solo e si inarca all’indietro per evitare il contatto corporeo con papà o mamma, o ancora quando si volta dall’altra parte all’avvicinarsi del volto del genitore, abbiamo abbastanza informazioni per offrire il nostro sostegno e la nostra competenza. I professionisti non dovrebbero sottovalutare l’impatto sui genitori di vedere riconosciute le proprie preoccupazioni come reali e degne di attenzione. La posizione terapeutica, a fianco del bambino e del genitore, permette al terapista di prestare i propri affetti vitali (Stern, 1985, 2010) per organizzare l’esperienza tra genitore e bambino. Una postura rassicurante o il tono di voce calmo, un commento a ritmo lento o un’espressione facciale mantenuta un po’ più a lungo danno alla diade una pausa significativa dal ritmo intenso intenso dell’esperienza affettiva e permettono al bambino di riposare e modulare l’arousal psicofisiologico per trovare l’auto-regolazione necessaria per mantenere il contatto con i suoi genitori. In sintesi, il nostro ruolo come terapisti è quello di offrire sensibilità emotiva e sviluppare l’intuizione nei genitori, creando una comprensione condivisa delle difficoltà che stanno avendo nel trovare un contatto intimo con il proprio bambino. Quando i genitori capiscono come questi ostacoli siano dovuti alle qualità costituzionali uniche del loro bambino, diventano più empatici, superando il proprio disagio e mantenendo lo sforzo interattivo anche per conto del loro bambino.

BIBLIOGRAFIA

Ainsworth, M. and Bell, S. (1970). Attachment, exploration, and separation: illustrated by the behavior of one year olds in a strange situation. Child Development, 41,1, 49-67.

Bettelheim, B. (1967). The Empty Fortress: Infantile Autism and the birth of the self. New York, NY: The Free Press.

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