Convegno Approcci all’autismo a confronto

DIRimè Italia sarà presente nel convegno “Approcci all’autismo a confronto” organizzato da arsdiapason a Torino il 29 e 30 marzo 2019.  

Il convegno sarà occasione di confronto tra gli approcci per i disturbi dello spettro autistico oggi più accreditati e quello psicoanalitico, attualmente non contemplato dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) nelle “Linee guida per l’autismo” del 2005, confermate da quelle del Ministero della Sanità del 2011. Il convegno vedrà quindi il confronto tra DIRFloortime, TEACCH, Denver Model, ABA e psicoanalisi. DIRimè Italia parteciperà con l’intervento della dott.ssa Barbara Cravero per illustrare il contributo del modello DIRFloortime al trattamento dei disturbi dello spettro autistico.

Scarica il CONVEGNO AUTISMO 29 – 30 marzo 2019 PROGRAMMA del convegno.

 

Riconoscere e trattare i primi segni di autismo: il processo terapeutico neonato-genitore (Parte 3)

Autore: Barbara Kalmanson, psicologa psicoterapeuta, Fondatore di KidsAttuned, Membro onorario di ICDL Institute, commissione Zero-To-Three e DIRimè Italia.

Traduzione e cura dell’edizione italiana: Giulia Campatelli, psicologa psicoterapeuta, Socio Fondatore di DIRimè Italia (DIR204 DIRFloortime Expert Provider & Training Leader)

DIRimè Italia ringrazia la collaborazione con KidsAttuned per l’articolo e i video. Leggi l’articolo originale qui.

Riconoscere e Trattare i segni precoci dell'autismo. DIRFloortime DIRimèItalia KidsAttuned

Riconoscere e Trattare i segni precoci dell’autismo. DIRFloortime DIRimèItalia KidsAttuned

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In passato, si sono alternati diversi metodi di trattamento dell’autismo. Gli articoli originali di Leo Kanner, (1943) lo psichiatra del John’s Hopkins Medical Center che per primo ha descritto il disturbo definendolo autismo, si riferiscono alla difficoltà costituzionale del bambino con la connessione affettiva. Tuttavia, i trattamenti psicoanalitici hanno iniziato a concentrarsi sugli aspetti della genitorialità, come era prassi per i trattamenti per bambini all’epoca. È in questa cornice che si diffonde il concetto di “madre frigorifero” (Bettelheim, 1967): termine tristemente coniato per indicare un atteggiamento distante o distaccato delle mamme dei bambini a cui è stato diagnosticato l’autismo. Se pensiamo a che partner sociali confusivi possano essere questi bambini per i loro genitori, e al precipizio emotivo in cui possono cadere i genitori nel tentativo di relazionarsi, non sorprende che i bambini diagnosticati per la prima volta a 6 o 8 anni abbiano genitori che sembrano distaccati o richiusi su se stessi.

In reazione al focus sui deficit genitoriali, che i comportamentisti chiamavano “biasimo sui genitori”, i principi di analisi comportamentale applicata, o ABA (Lovaas, 1987), sono sembrati un sollievo per alcune famiglie. Da quel momento le equipe di trattamento sono state disponibili a lavorare con il bambino per molte ore alla settimana, concentrandosi sui suoi deficit, senza analizzare la psiche o la storia dei genitori ma semplicemente invitandoli a partecipare a riunioni di gruppo con professionisti interamente centrate sul comportamento osservabile. Le difficoltà del bambino vengono quindi pensate situate esclusivamente all’interno del bambino stesso, senza alcuna influenza della genitorialità. Questa modalità di trattamento ha funzionato bene per alcuni genitori e funziona ancora per alcune famiglie.

Il video seguente mostra l’ABA con un bambino che mostra i primi segni di disturbo dello spettro autistico (DSA). Si noti come il terapista ABA si concentri sulle azioni e sui comportamenti misurabili, non sulla qualità emotiva dell’interazione con il bambino.

guarda il video ABA 

Molte famiglie hanno seguito le evidenze della ricerca biomedica che indica chiaramente come l’autismo sia un disturbo biologicamente fondato innescato da molteplici fattori costituzionali e ambientali. La ricerca ha mostrato alle famiglie e ai professionisti come i genitori non siano i responsabili del disturbo dei loro figli. Questo ha lasciato la porta aperta per una visione più evolutiva e interpersonale sulle modalità dell’intervento per i bambini con autismo da parte dei genitori. Anche nei gruppi di trattamento ispirati all’ ABA, i genitori sono ora considerati come partecipanti chiave per lo svolgimento diretto del trattamento del loro bambino (Schreibman, et. al. 2015). Gli interventi mediati dai genitori sono considerati i più promettenti perché il bambino è maggiormente coinvolto nella relazione con il genitore, il che pone il genitore nella posizione migliore per aiutare il bambino a diventare sociale e ad imparare. Ricerche in psicologia dello sviluppo hanno mostrato come l’apprendimento precoce del bambino avvenga grazie alla considerazione positiva che il genitore ha del bambino, così come nei momenti di scambio sociale in cui il genitore interpreta il significato emotivo e intenzionale dal comportamento del bambino trasformandolo in significato condiviso per la diade. Con la crescita delle conoscenza sulla salute mentale infantile, in parallelo con l’espansione della ricerca sullo sviluppo, le evidenze sulle interazioni diadiche neonato-genitore sono state applicate al trattamento dell’autismo. Tra ricercatori e clinici, l’iniziale attenzione sull’associazione stimolo – risposta al bambino si è trasformata nel focus sull’importanza della qualità del rapporto tra il bambino ei genitori. Le aree centrali di interesse nel trattamento sono diventate quindi la sincronizzazione interattiva, la capacità del bambino di iniziativa nell’azione e nell’interazione, la creazione del senso del Sé agente, le risposte adattive e la flessibilità del pensiero e del comportamento. Questi autori ha anche compreso la relazione diretta tra le capacità motorie e sensoriali precoci e la doppia lettura della propria esperienza che il bambino compie in termini sensoriali e affettivi.

L’effetto del bambino sull’operatore sanitario

Le ricerche sui neonati hanno mostrato come la sensibilità materna sia un fattore chiave per determinare la qualità della relazione tra il neonato e il genitore (Ainsworth and Bell 1970, Lieberman & Pawl 1993, Slade 2006, Oppenheim, et.al. 2008). Con “sensibilità materna” ci si riferisce alla capacità del genitore di tenere nella mente il proprio bambino, di pensare empaticamente alle sue intenzioni e al significato del comportamento nei propri confronti. La sensibilità materna acquista complessità quando si pensa all’effetto delle risposte e del comportamento del bambino sul genitore stesso; ad esempio, come fa il genitore a attribuire un significato al comportamento del suo bambino quando quest’ultimo è iper o ipo – reattivo agli stimoli del mondo interpersonale? Un neonato sovrastimolato dalle mutevoli espressioni sul volto del genitore, o che se ne allontana in modo autoprotettivo, ha un effetto potente sulla capacità innata dei genitori di interpretare il significato del comportamento del bambino e questo, a sua volta, sulle loro reazioni nei suoi confronti.  Come una madre di sei mesi mi ha detto: “Come madre, voglio solo che la mia bambina sia felice e lei sembra più felice se lasciata da sola”. Il genitore che è costretto attendere ben oltre la normale aspettativa interattiva che il bambino si riconnetta con lo sguardo, si confonde e si ritira. Sottili cambiamenti nell’espressione facciale o nella tensione corporea possono segnalare al bambino che la mamma non è più coinvolta. La coppia perde così i reciproci segnali di intenzione all’interazione e non riesce a costruire la ritmicità sincrona che costituisce la base per il piacere reciproco nella relazione. Questo sistema dinamico viene così cambiato da ripetute esperienze di fallimento nella reciprocità o nella sintonia. Il sistema inizia quindi a caratterizzarsi per il ritiro fisico, l’arresto dell’esplorazione sensoriale attraverso lo sguardo, la fuga o il congelamento nelle risposte e la mancata coordinazione tra attività motoria e ritmica vocale. Il genitore che aspettava il piacere di stare con il proprio bambino, può diventare sopraffatto dal dolore e dalla tristezza e involontariamente comunicarle non verbalmente al bambino stesso.

Il ruolo del terapista

Spesso, quando un terapista entra nel mondo di una famiglia, si sono già creati schemi di comunicazione e interazione insoddisfacenti e i genitori hanno già assegnato un certo significato al comportamento del bambino. Nella mia esperienza, ho sorpreso un genitore dire “non ti piaccio proprio oggi” al proprio bambino di soli due mesi d’età che si allontanava al suono della sua voce. In questo caso, il ruolo del terapista è sia empatizzare con il dolore del genitore, sia offrire speranza in termini di aiuto concreto nella comprensione degli ostacoli costituzionali e ambientali che limitano la capacità del bambino di sperimentare piacevoli interazioni sostenute nel tempo. Il terapista può aprire la strada alla conoscenza della reattività sensoriale e all’osservazione diretta del bambino. Vi sono due componenti essenziali dell’osservazione: in primo luogo occorre considerare se la sensibilità del genitore nel suscitare affettività piacevole e attenzione nel bambino è limitata o bloccata da emozioni poco modulate. In secondo luogo, considerare come il genitore possa non comprendere la comunicazione unica e idiosincrasica del bambino e il profilo sensori-motorio. Il terapista può offrire supporto e rilettura di queste due aree di osservazione, così come aiutare il genitore a capire come una influenzi l’altra. Le limitazioni sensoriali e motorie del bambino sono infatti raramente la spiegazione a cui spontaneamente pensa il genitore che si sente emotivamente respinto dal comportamento di auto-protezione del bambino. Il bambino tuttavia sta agendo per contenere stimoli eccessivi che minacciano di aggredire il suo fragile sistema nervoso. Nel suo comportamento il bambino non è consapevole del mondo sociale. L’esito che spesso osserviamo è che, proprio nel momento in cui il bambino ha più bisogno della co-regolazione con i genitori, il genitore si ritira dal contatto. Il lavoro del terapista è quindi “spiegare” il bambino al genitore abbastanza bene da mantenere il genitore impegnato e disponibile allo sforzo eroico di co-regolazione con un bambino difficile da leggere.

Trappole nella strategia d’intervento

Ci sono molte tentazioni nel lavoro con un bambino difficile da raggiungere, resistente al coinvolgimento e evitante verso il contatto interpersonale. La tentazione di aumentare la stimolazione, diventare più forte, più grande, più veloce o più fisico nasce dall’idea che il bambino stia evitando l’interazione perché non riesce bene a sentire, vedere e così via e quindi con maggiore intensità, il bambino risponderà. Nella mia esperienza, anche il bambino più iporeattivo che necessita di espressioni mimiche affettive, vocalizzazioni e movimenti più ampi e visibili, eviterà comunque la stimolazione multisensoriale vocale e fisica troppo veloce che accompagna solitamente l’approccio “più è meglio”.

Un’altra tentazione è quella di affidarsi a giocattoli e oggetti per attirare il suo interesse o per distrarlo dal disagio. Solitamente questo approccio non porta a creare il contatto e, anche riuscendo forse a distrarre il bambino momentaneamente, lo lascia isolato dal genitore. Cercare di insegnare qualcosa al bambino piuttosto che provare a creare una connessione emotiva e sociale è ciò che spesso far venire meno la prima fase di costruzione della relazione e di apprendimento alla lettura e alla risposta verso le intenzioni del nostro partner interattivo. Nonostante sia più semplice raccogliere dati sui momenti di imitazione motoria o vocale, è più significativo tenere traccia dei momenti di sintonia affettiva.

Processo parallelo

Il processo di terapia bambino-genitore con bambini che mostrano segni precoci di autismo include aspetti anche del processo parallelo, fenomeno in cui il modo di essere del terapista con il genitore modifica il modo con cui il genitore sta con il proprio bambino (Fraiberg, 1980). Il compito del terapista è quindi quello di sostenere la diade e supportare la capacità di ogni membro della famiglia di mantenere la connessione affettiva. Gran parte del lavoro nella salute mentale infantile è calibrato infatti per risolvere le costrizioni nell’esperienza genitoriale che derivano dai fantasmi psicologici del passato del genitore proiettati sul bambino (Lieberman e Pawl 1993, Fraiberg 1980). Gli interventi terapeutici consistono in una combinazione di terapia psicologica orientata all’insight, guida allo sviluppo e supporto pratico (Fraiberg 1980).

Orientamento allo sviluppo

Fornire una guida allo sviluppo richiede un modello di lavoro esteso per i bambini che non rispondono in modo prevedibile a quelle aperture genitoriali che attirerebbero invece la maggior parte dei bimbi durante scambi interpersonali caldi e affettivi. Il terapista lavora come un intermediario, comprendendo le costrizioni che interferiscono con il sistema sensoriale e motorio del bambino e leggendo ai genitori sia ciò che viene osservato sia il motivo per cui il bambino sta lottando contro le proprie risposte psicofisiologiche. Nei momenti in cui le naturali aperture affettive dei genitori non sono ricambiate, occorre affrontare i sentimenti di dolore e confusione. Il terapista ripercorre lo sviluppo insieme ai genitori per capire da una prospettiva sensoriale-motoria come il bambino stia vivendo il proprio mondo, e quali siano i fattori che ostacolano la codifica di questi dati sensoriali e motori come esperienze emotivamente e socialmente piacevoli. Questa forma di orientamento allo sviluppo, che sostiene la sensibilità dei genitori, viene combinato con l’uso di un approccio orientato alla comprensione per affrontare il disagio immediato dei genitori e le vulnerabilità storiche. Insieme, questi interventi aiutano i genitori a mantenersi empatici verso l’esperienza del bambino, riducendo i sentimenti di inadeguatezza nel coinvolgere il proprio bambino e evitando che si ritirino involontariamente dalla relazione.

Ecco un esempio dell’uso della guida evolutiva per il supporto emotivo nella relazione:

I genitori di Henry sono sconcertati da come il bimbo si ritiri prima del dovuto dal contatto interpersonale. A 20 mesi di età, alterna momenti di soddisfazione a momenti di irritabilità; queste fluttuazioni avvengono in gran parte quando uno dei genitori tenta di competere con l’ossessione del momento per un particolare oggetto. Sono consapevoli di quanto Henry ami la musica e risponda in modo sistematico ai suoni ritmici. Durante una sessione, Henry si avvicina a un grande contenitore di giocattoli svuotandolo per toccarne il fondo di metallo e il coperchio. Invece di concentrarsi sulle proprietà costruttive del giocattolo, il terapista suggerisce che dei bastoncini all’interno possono essere trasformati in bacchette e il contenitore possa essere utilizzato come un tamburo. Henry risponde positivamente a questa idea e sbatte ripetutamente sul coperchio. Il terapista suggerisce al genitore di unirsi a lui nell’attività e trovare un momento in cui sintonizzarsi con il ritmo del bambino e creare una pausa dell’azione insieme, riprendo insieme a lui immediatamente quando comincia a battere di nuovo. Questa attività condivisa fa di Henry il direttore della banda e apre la porta alla co-regolazione reciproca. Il terapista si unisce alla madre e Henry e tutti e 3 danno il via a una banda di batteristi con reciproca influenza sul ritmo da seguire. Nella vivacità di questa attività, la mamma nota con dispiacere come Henry cerchi il terapeuta con lo sguardo per condividere il piacere e segnalare quando tornare a battere ogni volta che tutti si fermano per la pausa. Pur senza parole, il terapista cattura l’espressione afflitta sul volto della madre e la sua modificazione della postura corporea. Ipotizza il motivo della preferenza di Henry per lo sguardo verso sé piuttosto che verso il genitore e offre un suggerimento alla madre: “cambiamoci posto. Penso che a Henry così stia venendo più naturale guardare verso destra. Se ti siedi qui, riuscirà a vederti meglio”. Con la madre alla destra di Henry, il bimbo inizia a rivolgersi al genitore per condividere la piacevolezza delle pause insieme nella percussione e le sorride non appena riprendono a suonare di nuovo.

Nell’interazione che è seguita a questo scambio, il terapista è stato in grado di aiutare i genitori a valutare sia i processi motori e sensoriali che limitano o fanno deragliare l’inclinazione naturale di Henry a coinvolgersi con i propri genitori, sia a modificare l’errata interpretazione del comportamento del bambino che in realtà cela un intento sociale ed emotivo. In questa situazione, e in altre simili, i genitori appaiono molto più propensi a interiorizzare il significato delle proprie reazioni emotive al comportamento del bambino di quanto non lo siano se diamo loro soltanto spiegazioni costituzionali. Gli interventi del terapista aiutano i genitori a percepire il bambino come intrappolato dal proprio corpo, piuttosto che intenzionato consapevolmente a rifiutare i loro sforzi nel creare momenti di intimità. Il supporto terapeutico permette ai genitori di mantenere l’empatia con il bambino e iniziare un viaggio con il terapista per imparare insieme a promuovere il coinvolgimento.

Il ruolo del professionista

Infine, vorrei soffermarmi sul ruolo del terapista nel processo di cura. Non abbiamo né il modello di rischio né i criteri diagnostici per poter fare di più oltre al condividere la preoccupazione dei genitori sul significato diagnostico ultimo che hanno le risposte precoci e il comportamento del bambino. 

Tuttavia, quando i genitori sono preoccupati da quanto sia difficile catturare l’attenzione del proprio bambino sui loro volti e sulle loro voci, quando il neonato si calma più facilmente se lasciato solo e si inarca all’indietro per evitare il contatto corporeo con papà o mamma, o ancora quando si volta dall’altra parte all’avvicinarsi del volto del genitore, abbiamo abbastanza informazioni per offrire il nostro sostegno e la nostra competenza. I professionisti non dovrebbero sottovalutare l’impatto sui genitori di vedere riconosciute le proprie preoccupazioni come reali e degne di attenzione. La posizione terapeutica, a fianco del bambino e del genitore, permette al terapista di prestare i propri affetti vitali (Stern, 1985, 2010) per organizzare l’esperienza tra genitore e bambino. Una postura rassicurante o il tono di voce calmo, un commento a ritmo lento o un’espressione facciale mantenuta un po’ più a lungo danno alla diade una pausa significativa dal ritmo intenso intenso dell’esperienza affettiva e permettono al bambino di riposare e modulare l’arousal psicofisiologico per trovare l’auto-regolazione necessaria per mantenere il contatto con i suoi genitori. In sintesi, il nostro ruolo come terapisti è quello di offrire sensibilità emotiva e sviluppare l’intuizione nei genitori, creando una comprensione condivisa delle difficoltà che stanno avendo nel trovare un contatto intimo con il proprio bambino. Quando i genitori capiscono come questi ostacoli siano dovuti alle qualità costituzionali uniche del loro bambino, diventano più empatici, superando il proprio disagio e mantenendo lo sforzo interattivo anche per conto del loro bambino.

BIBLIOGRAFIA

Ainsworth, M. and Bell, S. (1970). Attachment, exploration, and separation: illustrated by the behavior of one year olds in a strange situation. Child Development, 41,1, 49-67.

Bettelheim, B. (1967). The Empty Fortress: Infantile Autism and the birth of the self. New York, NY: The Free Press.

Fraiberg, S. (1980). Clinical studies in infant mental health: The first year of life. New York, NY: Basic Books.

Greenspan, S. I. and Wieder, S. (1998). The child with special needs. Reading, MA: Addison –Wesley.

Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217-250.

Lieberman, A. and Pawl, J. (1993). Infant-parent psychotherapy. In: The handbook of infant mental health. C.H. Zeanah, (Ed.) New York, NY: Guilford Press.

Lovaas OI (1987). “Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young children with autism”. J Consult Clin Psychol. 55

Oppenheim, D. , Koren-Karrie, Dolev, and Yirmiya (2008) Secure attachment in children with Autism Spectrum Disorder. Zero to Three. March 2008, 28-34

Schreibman,L., Dawson,G., Stahmer  A., Landa,R., Rogers,S., McGee,G., Kasari,C., Ingersoll,B,. Kaiser,A., Bruinsma,Y., McNerney,E., Wetherby,A., Halladay,A. (2015).

Naturalistic Developmental Behavioral Interventions: Empirically Validated Treatments for Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders

Slade, A. (2006). Reflective parenting programs: theory and development. Psychoanalytic Inquiry. 26:640-657

Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant. New York, NY: Basic Books.

Stern, D. (2010). Forms of vitality. New York, NY: Oxford University Press.

Riconoscere e trattare i segnali precoci dell’autismo: applicare la teoria e la ricerca (Parte 2)

Autore: Barbara Kalmanson, psicologa psicoterapeuta, Fondatore di KidsAttuned, Membro onorario di ICDL Institute, commissione Zero-To-Three e DIRimè Italia.

Traduzione e cura dell’edizione italiana: Giulia Campatelli, psicologa psicoterapeuta, Socio Fondatore di DIRimè Italia (DIR204 DIRFloortime Expert Provider & Training Leader)

DIRimè Italia ringrazia la collaborazione con KidsAttuned per l’articolo e i video. Leggi l’articolo originale qui.

Riconoscere e Trattare i segni precoci dell'autismo. DIRFloortime DIRimèItalia KidsAttuned

Riconoscere e Trattare i segni precoci dell’autismo. DIRFloortime DIRimèItalia KidsAttuned

Cosa può dirci la ricerca sull’interazione del bambino sui segni precoci dell’autismo 

La ricerca contemporanea sull’autismo, sullo sviluppo e sull’interazione genitore-bambino fornisce indicazioni sulla direzione in cui cercare per individuare le prime sfide alla relazione e i segni precoci di autismo.

La ricerca sull’autismo

Nel campo dell’autismo, i ricercatori hanno iniziato a riconoscere l’importanza della raccolta di elementi dell’interazione sociale per sviluppare interventi efficaci nei bambini piccoli con autismo. La maggior parte della ricerca si è focalizzata sull’attenzione condivisa e l’imitazione nei bambini di due anni di età (Screibman et al. 2015); i modelli teorici hanno suggerito che i rischi intrinseci o le vulnerabilità di un bambino possano essere amplificati dai fallimenti nei pattern di interazione genitore-bambino nei primi mesi di vita e sottolineano le implicazioni positive per l’intervento che derivano da questa visione dinamica dello sviluppo (Dawson, 2008; Wallace and Rogers, 2010; Elsabbagh and Johnson, 2010; Green et al. 2013). In letteratura quindi, la reciprocità, l’attenzione condivisa e il coinvolgimento sociale sono stati identificati come marker importanti dell’interazione sociale precoce e della comunicazione e dipendenti a loro volta da fattori di supporto dell’ambiente sociale (NICHD, 2000; Murray et al. 1996; Kasari et al.2010). 

L’attenta risposta genitoriale è stata identificata come un importante elemento di supporto allo sviluppo futuro delle capacità del bambino di attenzione condivisa e comunicazione. La responsività genitoriale è definita come la capacità dell’adulto di seguire sia il focus attentivo che il bambino spontaneamente propone sia i contenuti da lui spontaneamente offerti (McCathren et al 1995; Harris et al 1996). Ciò può essere cruciale nei bambini le cui disabilità dello sviluppo causano difficoltà nello spostamento del focus attentivo su richiesta o nella regolazione di diversi punti di attenzione allo stesso tempo (Legerstee et al. 2002; Yoder and Warren 2004; Walden et al. 1997). Ad ogni modo sono proprio questi bambini difficili da raggiungere a aumentare la direttività nei genitori, riducendone l’attenzione verso i segnali del bambino stesso, l’affettività e la vitalità. Misurando queste caratteristiche dell’interazione con bambini di 8 mesi di età ad alto rischio di autismo, esse hanno mostrato di predire la riduzione della reciprocità diadica e il peggioramento dell’attenzione e dell’affettività positiva che il bambino mostrerà a 12 mesi di età; inoltre, si sono mostrate predittive anche dell’outcome diagnostico di autismo a 3 anni di età (Wan et al 2012 a, b).

Queste evidenze sono coerenti con uno studio retrospettivo sui filmati familiari, suggerendo che questi specifici comportamenti direttivi dell’adulto (comportamenti di prolungata stimolazione, aumento del ricorso al tocco per richiamare l’attenzione) differenziavano i genitori di bambini più tardi diagnosticati con autismo dai genitori di bambini a sviluppo tipico o con disabilità intellettive (Saint-Georges et al. 2011). Gli interventi che supportano l’iniziativa del bambino, l’esplorazione e il coinvolgimento continuo con l’ambiente sociale e fisico portano a un maggiore apprendimento a lungo termine; i comportamenti di iniziativa, inoltre, devono essere identificati come obiettivi dell’intervento e misurati durante la valutazione della risposta al trattamento da parte del bambino (Rogers and Vismara, 2008). Secondo Schreibman et al. (2015), c’è accordo nella ricerca sull’autismo sulla necessità di interventi naturalistici.

Torniamo alla ricerca sullo sviluppo per approfondire l’ipotesi che l’iniziativa del bambino, la sua attenzione e la sua modulazione affettiva nella relazione siano le variabili a cui prestare attenzione nella ricerca per formulare interventi precoci più efficaci. Dove nascono l’iniziativa, l’attenzione, la vitalità affettiva e la capacità di segnalazione? Esaminando i dati di ricerca sulla sincronia interattiva nella diade bambino-genitore, è possibile osservare come questi aspetti dello sviluppo emergano dalla nascita in un contesto di interazione affettiva ben modulata e di co-regolazione, sviluppandosi nel tempo per dotare in seguito il bambino delle capacità di iniziativa, auto-regolazione e del senso del Sé come agente. 

Le capacità precoci del primo nel primo anno di vita

Lo sviluppo della regolazione dello sguardo

Contrariamente alle passate concezioni che vedevano il bambino nel primo anno di vita indifferenziato o fuso alla madre, la ricerca evolutiva moderna rivela l’emergenza precoce di un funzionamento autonomo e ben differenziato. Tra i 3 e 5 mesi di età, il bambino prende l’iniziativa sull’apertura e la chiusura di momenti di coinvolgimento visivo diretto nelle attività sociali (Stern, 1971; Beebe and Stern, 1977). Nonostante il bambino non sia ancora capace di camminare o parlare, e spesso nemmeno ancora di star seduto, il controllo sullo sguardo è un sistema sensoriale già maturo e una forma potente di comunicazione sociale. Il bambino condivide con il genitore quasi lo stesso livello di padronanza della regolazione di questo comportamento sociale. Il bambino inizia, chiude, sostiene o evita il contatto sociale attraverso la co-regolazione dello sguardo. Il contatto oculare, e ancora più l’evitamento visivo, è forse il sintomo più frequentemente notato nei bambini con autismo. Possiamo immaginare come un bambino di 3 mesi di età ricorra a questo precoce controllo sullo sguardo con finalità di auto protezione da una sovra-stimolazione sensoriale, inviando un segnale al genitore di ritiro o deviazione dello sguardo. L’osservazione dell’interazione faccia a faccia in questi primi mesi può aiutare a ridurre la routine di pattern di evitamento che può cristallizzarsi nel sistema diadico di interazione. 

Regolazione reciproca 

La ricerca sull’emergere della co-regolazione e della condivisione dell’esperienza tra genitori e bambini, fornisce informazioni necessarie per una visione più interpersonale dei segni precoci di autismo. Brazelton (Brazelton, Koslowski and Main, 1974) descrive un ciclo narrativo tra il neonato e il genitore che include una sequenza di fasi quali l’iniziativa reciproca, l’orientamento alla voce, l’accelerazione dell’intensità espressiva, il picco di eccitamento e la successiva decelerazione. Trevarthen (2005) descrive un ciclo interattivo che inizia con l’attenzione reciproca per poi rapidamente sostarsi verso l’anticipazione, il cambiamento nell’attivazione emozionale e nelle espressioni reciproche di piacere. Perché avvenga questa anticipazione, è necessaria una regolazione reciproca dell’arousal attraverso la comunicazione di stati emozionali. Le emozioni sono il tramite attraverso cui viene regolato l’arousal psicofisiologico e creano modelli interni delle nostre aspettative sul comportamento dell’altro nell’interazione. Nel tempo, attraverso questo sistema di interazioni, il bambino sviluppa un’anticipazione di come lo scambio procederà arricchendosi man mano della percezione di “io che interagisco con te” e, gradualmente, di momenti di anticipazione generalizzata delle aspettative sul comportamento di altri interlocutori in altre interazioni della sua vita quotidiana. 

Sintonizzazione affettiva 

Esiste una coreografia tra il neonato e il genitore caratterizzata da ritmicità e reciprocità nei momenti di condivisione. Stern (2010) descrive gli elementi non verbali dinamici di interazione che riuniscono il bambino e il genitore che creano momenti di incontro grazie a stati interni corrispondenti. Elementi temporali come il flusso dell’interazione, il ritmo, la decelerazione o l’accelerazione del tono vocale o dei gesti, sono tutte prime forme di comunicazione. Attraverso la sintonizzazione affettiva (Stern, 1985), ovvero un sistema di gesti sensoriali-motori-affettivi (e quindi cros-modali) compiuti dal genitore che corrispondono all’affettività del bambino, il genitore mostra al bambino di comprenderne le percezioni. La realizzazione simultanea dell’esperienza condivisa unisce il bambino e il genitore in una relazione mutualmente gratificante. Esiste quindi un’importate differenza tra l’imitazione diretta del comportamento del bambino da parte dal genitore e la sintonizzazione affettiva. Rogers e colleghi hanno condotto uno studio pilota sugli interventi precoci nell’autismo focalizzati sul parent training in bambini di 7 mesi (Rogers, et al 2014.) in  cui ai genitori fu richiesto di imitare i suoni e le azioni dei propri bambini; diversamente, la sintonizzazione affettiva crea invece una connessione più intima attraverso la condivisione di stati affettivi: il genitore quindi non mostra al bambino l’azione che egli ha appena compiuto, piuttosto, permette che il bambino capisca che il genitore sente il suo stesso stato affettivo durante l’azione in questione. 

La differenza tra la sintonizzazione e l’imitazione 

Nel video seguente, è possibile vedere la differenza negli esiti terapeutici tra l’imitazione diretta e la sintonizzazione affettiva. È possibile notare le variazioni di connessione affettiva tra padre e figlio nei momenti in cui il genitore imita semplicemente il pattern motorio del bambino e i momenti in cui invece si sintonizza affettivamente sulla sua esperienza emotiva. Attraverso la sintonizzazione, genitore e bambino finalmente si incontrano con lo sguardo e condividono espressioni facciali intense che forniscono all’osservatore un chiaro indice dell’esperienza interpersonale in corso. 

guarda il video Sintonizzazione

Creare momenti di sintonizzazione in un sistema ipersensibile  

Il fallimento del genitore e del bambino nel trovarsi insieme in un’esperienza condivisa, crea un sistemo dinamico diverso, caratterizzato maggiormente dal ritiro fisico, dalla chiusura sensoriale attraverso lo sguardo, da risposte di attacco o fuga nel sistema motorio e dalla mancata coordinazione del ritmo nell’attività vocale e motoria. 

Trovarsi, insieme 

L’esempio seguente illustra il processo della regolazione reciproca che avviene tra una bambina di 10 mesi e sua madre, dopo una sessione in cui il genitore ha confessato di vedere sua figlia Mary serena soltanto quando da sola. Tra le lacrime, la madre si è lamentata di come il desiderio di ogni genitore sia vedere felice il proprio figlio; la terapista la rassicura quindi su quanto la felicità di un bambino si avveri se include i suoi genitori e le spiega il lavoro terapeutico da affrontare perché questo obiettivo sia raggiungibile. L‘estratto seguente, durante una sessione di terapia qualche settimana dopo, descrive il processo di supporto a Mary e sua madre per trovare un momento di incontro.  

Mary è seduta sul tappeto, vicino alla mamma e alla terapista, tenendo un lenzuolino. Nelle prime sessioni, abbiamo osservato come Mary risponda più facilmente all’iniziativa della mamma di condivisione dello sguardo quando è seduta a circa un metro di distanza dal genitore piuttosto che in braccio o vedendolo apparire da vicino nel campo visivo. La risposta di arousal eccessiva di Mary durante il contatto fisico troppo diretto, o proveniente da più fonti contemporaneamente, e il suo conseguente ritiro, sono di difficile comprensione se pensiamo al piacere che mostra un bambino a sviluppo tipico quando tenuto in braccio e guardato da vicino. La presenza della terapista frena l’ansia e la paura della mamma che Mary possa distogliere lo sguardo e ritirarsi, mostrandosi più felice da sola. Come la mamma ha imparato dalle sessioni precedenti, occorre che lei si muova più lentamente per invitare Mary a un contatto più ravvicinato. Inoltre, può muoversi o parlare, non entrambe le cose allo stesso momento, per offrire soltanto una fonte di stimolazione sensoriale in ingresso per volta, in una sequenza temporale che rispetti i tempi di processazione di Mary. Avvicinandosi a Mary poco alla volta, Mamma è capace di sostenere il piacere reciproco nel guardarsi direttamente. Mamma raccoglie il lenzuolino che Mary ha lasciato cadere mettendoselo davanti al viso; inizia così il gioco del cucù e Mary si illumina e ridacchia piacevolmente quando la mamma riappare. La terapista guida gradualmente la mamma a mantenere l’interazione lenta, ripetendo la sequenza di cucù e offrendo a Mary il tempo necessario per adattarsi al gioco, per poi avvicinarsi gradualmente di più alla bambina. Alla fine, il genitore è difronte alla bambina, con il lenzuolino davanti al viso; il ritmo ben modulato del gioco permette a Mary di mantenersi sempre coinvolta e di attivare man mano il suo sistema motorio per prendere l’iniziativa e espandere l’interazione. Mary raggiunge il lenzuolino e lo tira via dal viso della mamma con un grande sorriso, rivelando la sua organizzazione come Sé agente e la sua capacità di iniziativa, reciprocità e co-costruzione dell’esperienza condivisa. 

La madre di Mary è piena di gioia per l’attenzione condivisa continua di sua figlia e risponde con un piacere ben modulato all’iniziativa della bambina. Questo scambio è una nuova esperienza per entrambe. Mary non è un destinatario passivo e neanche un interlocutore evitante verso gli inviti della mamma e la connessione emotiva con lei. La capacità di sua madre di sostenerla e di incontrarla al giusto ritmo e con il giusto approccio in termini di spazio e intensità affettiva, la rende capace di diventare un co-creatore della propria esperienza, mobilizzando il proprio sistema motorio e la propria risposta affettiva positiva. 

Intersoggettività 

La concettualizzazione di Trevarthen (1998) sullo sviluppo dell’intersoggettività si basa sulla sincronizzazione dei movimenti e delle vocalizzazioni tra il bambino e il genitore. Condon e Sander (1974) hanno dimostrato per primi come il movimento del bambino sia coordinato al suono della voce del genitore. I picchi più alti del tono di voce della madre quando dice “bel bambino” (“pretty baby” in lingua originale, ndr) seguono il crescendo dei movimenti dei piedi del bambino che pedalano nell’aria. Quando la madre dà il ritmo con le proprie vocalizzazioni, le braccia del bambino ruotano velocemente nell’aria alla stessa velocità. Allo stesso modo, episodi di sequenze spontanee di movimenti delle mani di bambini di 6 mesi di età creano proto-conversazioni che comunicano cambiamenti nello stato di vitalità (Malloch and Trevarthen 2008). Questa ricerca offre uno sguardo sulle modalità in cui la registrazione di input sensoriali è elaborata dal bambino attraverso processazioni percettive e espressa attraverso la sintonizzazione con il genitore. 

L’attività sensori-motoria di bambino e genitore assume via via significati affettivi man mano che la sincronizzazione di suono e azione diviene l’esperienza di momenti di connessione e intimità, o l’esperienza di fallimenti temporanei che necessitano correzioni, o ancora, l’esperienza di delusioni e disagi che necessitano di meccanismi auto-protettivi con evitamento e ritiro. I ritmi dell’interazione diventano quindi doppiamente codificati attraverso l’esperienza sensori-motoria e affettiva. 

La voce sincronizzata al movimento 

Nel prossimo video, è possibile vedere la ricerca di Condon e Sander (1974) che mostra la sintonizzazione cross-modale tra madre e neonato attraverso la capacità del bambino di sincronizzare la pedalata di gambe e braccia alla prosodia della voce del genitore. 

Si consiglia la visione del video in tempo reale, innanzitutto, e successivamente in slow motion per enfatizzare la sincronia di suono e movimento. Occorre tenere a mente che questa comunicazione non verbale così precoce tra genitore e bambino è così automatica e inconscia da poter esser facilmente notata soltanto quando alterata e, anche in quella circostanza, con una sensazione generica e non descrivibile da parte del genitore. 

guarda il video Bicicletta di braccia e gambe

Evitamento e Sincronia 

In questo video è possibile osservare quanto sia difficile per il padre trovare il giusto ritmo e la giusta intensità per la voce e il movimento e, al tempo stesso, creare le pause necessarie per andare incontro alle capacità di coinvolgimento e risposta attentiva del suo bambino di 8 mesi. Inizialmente, il padre non riesce a trovare il tono e il volume della voce ideali per catturare l’attenzione del bambino. Finalmente, ricorre alla modulazione della propria voce in accordo con i movimenti del bambino con la palla e, rispecchiandone il movimento con la testa e il ritmo vocale, crea la sintonizzazione affettiva nell’interazione. Il bambino diviene così un partner dell’esperienza condivisa e quando si ritira e distoglie lo sguardo per mantenersi regolato, il padre cambia il proprio tono per offrire novità nello scambio ma mantenendo al tempo stesso la giusta modulazione e intensità che riporta il bambino alla connessione. 

guarda il video Evitamento e Sincronia

 

La relazione è centrale per lo sviluppo 

Recenti lavori di psicoanalisi e psicologia dello sviluppo hanno sollevato un grande interesse nelle dinamiche preverbali dei sistemi interpersonali. Clinici e ricercatori hanno investigato le origini della connessione interpersonale sia per approfondire la conoscenza sulle modalità con cui la relazione diventa il fulcro dello sviluppo del bambino, sia per migliorare la comprensione del processo terapeutico. I lavori del Boston Change Process Study Group (BCPSG) (2002, 2010), di Stern (1985, 2010), di Trevarthen (1998, 2009), Tronick (2007), e di Beebe & Lachmann (1988, 2002) sono esempi di indagini sulle modalità con cui impariamo a interagire con gli altri molto tempo prima di imparare a camminare o parlare. Questo corpo di ricerca si focalizza sul percorso evolutivo che seguiamo per comprendere e rispondere all’esperienza soggettiva di un’altra persona. Beebe e Lachmann (2014) si riferiscono ai processi interattivi momento-per-momento, ovvero a processi rapidi, sfumati e co-creati sia dal bambino che dal genitore generalmente in modo non cosciente. Questi processi hanno profondi effetti sulle dinamiche di comunicazione, sul clima affettivo della relazione e sull’organizzazione dei diversi modi di interagire con l’altro. 

Il lavoro di Meltzoff & Gopnik (1993) si concentra sull’imitazione e si avvicina al mondo del bambino attraverso l’indagine sulla forma dell’interazione e i suoi obiettivi. Il lavoro di Trevarthen (1998) si focalizza invece sulla sincronia e ricorre al timing e agli aspetti temporali dell’interazione per esplorare le origini dell’intersoggettività. Stern (1985) e Beebe (2005) investigano la corrispondenza tra tempo e intensità e la sincronia cross-modale che viene denominata da Stern “sintonizzazione affettiva”. 

Attraverso queste indagini, la ricerca si è avvicinata alla questione di quali elementi interattivi racchiudano la sensibilità genitoriale e quale sia il ruolo del bambino. Le psicoterapie bambino-genitore con bambini molto piccoli che mostrano sintomi di autismo (come la scarsa capacità di interagire con l’altro) offrono al terapista l’opportunità unica di investigare il contributo del bambino nel sistema diadico di co-regolazione che emerge attraverso la relazione precoce con il genitore.  

Ad esempio, potremmo riflettere se il bambino che registra input multi-sensoriali in modo iper-reattivo, o ipo-reattivo, potrebbe avere un ruolo potente sulla responsività innata del proprio genitore. Cosa succede a una madre quando attende troppo a lungo, oltre le proprie aspettative interattive, che il proprio bambino risponda al suo sguardo dopo essersi ritirato per ritrovare l’autoregolazione? Potrebbe sentirsi confusa e ritirarsi dall’interazione, persino attraverso lievi atti comunicativi nella sua espressione facciale o nella tensione del proprio corpo, segnalando al bambino di non essere più in interazione con lui. Osservando le disarmonie reciproche nelle dinamiche interattive precoci, i terapisti hanno l’opportunità di applicare i dati di ricerca al processo terapeutico individuando strategie per creare la connessione tra genitore e bambino attraverso l’esperienza dinamica creata dall’affettività, il ritmo, il movimento, il suono, le sequenze temporali, l’uso dello spazio, l’intensità e l’intenzionalità. Prestando attenzione a tutti questi elementi dell’esperienza dinamica allo stesso tempo, il terapista può cogliere eventuali costrizioni nelle capacità del bambino di mostrare piacere sostenuto nell’interazione o, diversamente, scarsa consapevolezza del genitore delle modalità migliori per elicitare l’affettività positiva e l’attenzione del proprio bambino comprendendone il profilo sensori-motorio unico e non sentendosene quindi spaventato o disorientato. Partecipando all’esperienza dinamica che il bambino ha innanzitutto con il genitore, il terapista può supportare l’intimità reciproca nell’interazione diadica e fornire una guida allo sviluppo affettivo della coppia piuttosto che istruire il genitore mediante manovre da svolgere “sul” bambino. 

Ecco un esempio:  

Un bambino di 11 mesi di età sta fermo gattoni a circa un metro e mezzo da sua madre. Guarda in alto e coglie la sua espressione invitante con gli occhi ben aperti, un ampio sorriso, le braccia aperte mentre lo chiama dolcemente per nome. Leggendo correttamente i segnali affettivi della madre, l’espressione mimica del bambino si illumina mentre gattona verso di lei. La madre è felice di vederlo avvicinarsi e lo mostra aumentando i picchi acuti del proprio tono di voce e nei suoi movimenti che ora vanno verso il bambino con un ritmo più veloce di quello con cui si muove lui. Il bambino si ferma, lasciandosi cadere sul pavimento e la sua espressione facciale si trasforma dal piacere alla paura. La madre sembra confusa; il suo sguardo si posa sul perimetro della stanza e il suo corpo di irrigidisce. Vedendo il bambino sopraffatto dalla stimolazione e dalla mancata sintonizzazione e non in grado da solo di ritornare a uno stato di regolazione, la madre si ritira; si siede e rivolge l’attenzione verso un oggetto nella stanza, lasciando il bambino da solo nella difficile gestione di un’esperienza interna di paralisi e paura.  

Se moltiplichiamo questa singola esperienza per il numero delle opportunità di mancate sintonizzazioni simili a questa che possono avvenire durante il giorno, senza che avvengano strategie di riparazione, possiamo immaginare come la vulnerabilità di questa diade crei una stasi disfunzionale.

Nell’esempio precedente, il genitore si sente non voluto, se non addirittura rifiutato dalla risposta inattesa del bambino e diviene auto-protettivo e ritirato. La maggior parte dei bambini continuerebbe a rispondere positivamente all’aumentata intensità della risposta genitoriale. Perché quindi questo bambino mostrerebbe una paralisi dopo un invito così intenso? Sembra mostrare una capacità di modulazione dell’arousal molto limitata e la più piccola fonte inattesa di stimolazione affettiva o motoria, viola le sue aspettative sulla ritmicità di suono e movimento. Nel tentativo di auto-regolarsi, si ritira e distoglie l’attenzione da qualsiasi altro stimolo aggiuntivo facilitando così il rallentamento del battito cardiaco e la riduzione dell’attivazione fisiologica. Questo meccanismo dei neonati di ritiro come tentativo di autoregolazione (come ad esempio il ritiro da suoni estranei per addormentarsi), di per sé adattivo, può diventare una risposta disfunzionale più tardi nello sviluppo soprattutto se il bambino è sopraffatto da ciò che solitamente consideriamo un intervallo comune di input sensoriali e motori. 

Nell’identificazione della traiettoria di elementi che porteranno più tardi alla diagnosi di autismo, due sono i fattori degni di nota. Il primo riguarda il comportamento di auto-protezione del bambino che tiene lontani gli stimoli eccessivi dal suo fragile sistema nervoso. Il secondo riguarda la frequente mancata consapevolezza genitoriale del primo fattore: solitamente, infatti, il genitore si sente emozionalmente rifiutato e confuso e si ritira dal contatto proprio nel momento in cui il bambino ha maggiore bisogno della co-regolazione genitoriale. La tentazione per l’intervento in una situazione simile, da parte del genitore o del terapista, può vedere il ricorso a strategie che vedono la stimolazione ancora più ampia, accelerata, intensa o che prevede l’uso di oggetti esterni per distrarre il bambino dal momento difficile ma che rischiano di sganciarlo dal coinvolgimento interattivo con il genitore. La ricerca sulla sincronia interattiva supporta i terapisti e i genitori nel prestare attenzione a modulare il ritmo e l’intensità di affettività, movimento e suono. Ciò indica che la soluzione ai momenti alterati di coinvolgimento sociale risiede proprio nella coreografia tra il genitore e il bambino. I segnali precoci di autismo e le implicazioni per il trattamento sono meglio compresi se vagliati attraverso l’osservazione del sistema interattivo che si sviluppa tra il genitore e il bambino, piuttosto che dalla sola lettura dei marker comportamentali del bambino. Il comportamento del bambino o la sua reazione può innescare un sistema interattivo che inavvertitamente rinforza quelle dinamiche di chiusura e evitamento che vediamo nei bambini con autismo. 

Il lavoro del terapista nello scenario sopra descritto consiste nel supporto alla comprensione del genitore degli elementi che limitano la risposta del bambino e nella diversa lettura della sensazione genitoriale di rifiuto. Il genitore è quindi aiutato a vedere che gli ostacoli sul cammino sono il sistema di arousal del bambino e la registrazione degli input sensoriali e non i sentimenti negativi verso mamma o papà o la percezione di inadeguatezza genitoriale. Se il terapista offre insight e supporto ai bisogni genitoriali per riconquistare la vitalità emotiva che permette loro di riparare agli intoppi nell’interazione, i genitori ritrovano la connessione empatica con il bambino e il bambino è davvero supportato dalla sintonizzazione con la famiglia e dalla capacità di co-regolazione. Il terapista aiuta quindi il genitore a recuperare il momento di disallineamento adattandosi al ritmo del proprio bambino. La madre è aiutata a modificare il suo uso dello spazio e del corpo e l’intensità della sua affettività rallentando il proprio corpo e abbassando il tono di voce, modificando la postura e tollerando tempi di attesa più lunghi per la ripresa da parte del bambino del movimento gattonamento verso di lei. Una volta che il bambino è di nuovo regolato e fa esperienza dell’invito genitoriale nuovamente al giusto ritmo, può continuare a avvicinarsi al genitore fino a esserne abbracciato, dando a entrambi una rassicurazione sull’esperienza di strategie di recupero che accrescono l’intimità della relazione piuttosto che rinforzare un senso di ritiro da essa. L’intervento, quindi, si rivolge allo stato interno sia al bambino che del genitore e alla fondamentale processazione dell’attivazione del sistema nervoso centrale da cui iniziano le azioni e le percezioni, si sviluppa la cognizione e emergono le emozioni. 

Il bambino e il genitore si incontrano nei loro scambi non verbali in cui i significati sono derivati attraverso il ritmo, il movimento e il suono. La prossima sezione sarà centrata sull’uso dei processi terapeutici nella coppia bambino-genitore e sull’importante ruolo del terapista nel supportare la famiglia aiutando i genitori a dare un senso ai comportamenti apparentemente incomprensibili, sostenendo l’empatia verso il bambino per favore la sincronia e la modulazione interattiva in un sistema altrimenti disfunzionale. 

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