Difesa Sensoriale (parte 2): la difesa vestibolare

Autore: dott.ssa Erika Certosino

Revisione per DIRimè Italia: dott.ssa Giulia Campatelli

2 agosto 2017

DIRimè Italia ringrazia la collaborazione con Centro Evoluzione Bambino per l’articolo ad accesso gratuito. 

La Difesa Vestibolare 

Il sistema vestibolare viene considerato il principale responsabile dell’organizzazione delle informazioni provenienti dai nostri sensi (Ayres, 1972, 1978, 1979). Esso coordina i movimenti del corpo e degli occhi in risposta alle richieste dell’ambiente; è responsabile della consapevolezza della posizione del corpo nello spazio, fornisce un campo visivo stabile e contribuisce alla sicurezza fisica ed emotiva. Secondo la Dott.ssa Jean Ayres, la nostra relazione con la gravità è più importante per il nostro benessere di quanto non lo sia il rapporto con nostra madre (1979), intendendo che il rapporto con la gravità è la nostra prima fonte di sicurezza. 

La Difesa Vestibolare rappresenta un Disturbo di Modulazione Sensoriale che coinvolge il sistema vestibolare e che si manifesta con un iper-reattività allo stimolo vestibolare.

In condizioni normali, il sistema nervoso processa le sensazioni vestibolari allo scopo di generare una risposta adattiva, inibendo gli impulsi che non sono “utili”. Nei bambini con difesa vestibolare, questa modulazione dell’attività vestibolare risulta deficitaria facendoli reagire in modo eccessivo a molte attività che implicano il movimento o il cambiamento di posizione della testa.

Solitamente il bambino con risposte vestibolari iper-reattive ha un nistagmo post-rotatorio di durata maggiore (il nistagmo post-rotatorio consiste in rapidi movimenti dell’occhio prodotti dalle contrazioni riflesse dei muscoli oculari attivate dalla stimolazione vestibolare del movimento rotatorio, ad es. quando il bambino viene fatto  girare su se stesso). Questa alterazione tuttavia non costituisce la regola, poiché talvolta questi bambini possono avere una durata del nistagmo media o persino breve. Ciò è dovuto al fatto che il sistema vestibolare, “cuore dell’integrazione sensoriale”, presenta numerose interconnessioni e funzioni differenti, per cui alcuni bambini potranno mostrare alcune funzioni iper-reattive, altre ipo-reattive e altre ancora tipiche, manifestando profili sensoriali cosiddetti “misti”.

Possiamo distinguere due forme di difesa vestibolare:

  • Insicurezza Gravitazionale
  • Avversione o Intolleranza al movimento

L’Insicurezza gravitazionale 

L’Insicurezza Gravitazionale è caratterizzata da una reazione emotiva eccessiva o paura sproporzionata rispetto al reale pericolo derivante dallo stimolo vestibolare, scatenata da esperienze di movimento quotidiane lente o veloci, soprattutto quelle che implicano cambiamenti della posizione della testa. Studi clinici riportano che, nell’insicurezza gravitazionale, piccoli movimenti vengono percepiti come se fossero più grandi di quanto non siano in realtà. I bambini con questo disturbo tendono ad evitare attività che implicano nuove posizioni del corpo o della testa, soprattutto quando i piedi non possono toccare il suolo.

Fisher (1991) ha ipotizzato che l’origine di questo disturbo sia riconducibile ad una scarsa modulazione dell’input proveniente dagli organi otolitici (situati nell’orecchio interno), che sono responsabili della percezione della gravità e dei movimenti lineari nello spazio. Inoltre, ha suggerito che l’insicurezza gravitazionale sia correlata ad un’incapacità di risolvere conflitti sensoriali e ad un inadeguato sviluppo dello schema corporeo. Poiché i bambini con questo disturbo di modulazione sensoriale sembrano mal giudicare la quantità di movimenti della testa che stanno compiendo, l’insicurezza gravitazionale potrebbe esser considerata un problema di discriminazione all’interno di questo sistema. Ayres (1979) suggeriva, inoltre, una scarsa processazione propriocettiva, partendo dal presupposto che la propriocezione  ha un’azione modulante sugli input vestibolari.

La paura causata dall’insicurezza gravitazionale è profonda, irrazionale, e può influire sullo sviluppo emotivo e del comportamento. Apparentemente, semplici compiti come entrare o uscire da un’auto o scendere dal cordolo di un marciapiede, rappresentano momenti d’ansia per soggetti con insicurezza gravitazionale. La loro riluttanza a muoversi non è volontaria e nessuna rassicurazione o promessa di ricompense cambierà le cose.

Gli indicatori di insicurezza gravitazionale 

L’insicurezza gravitazionale in un bambino può presentarsi con diverse manifestazioni:

  • Paura delle altezze
  • Paura o disagio a seguito di cambiamenti di posizione della testa, specialmente quando viene messo a testa in giù; per lo stesso motivo evita di fare le capriole o di rotolare
  • Evitamento di scale o ascensori: ci mette molto tempo a salire o scendere  e si appoggia saldamente al corrimano
  • Ansia quando i piedi non toccano il suolo: il bambino si sente molto più sicuro quando entrambi i piedi poggiano fermamente al suolo, ad es. hanno paura di saltare, infatti alcuni di questi bambini saltano “senza staccare i piedi da terra”
  • Timore a sdraiarsi a meno che non stiano già per terra o su un letto. Hanno paura di sdraiarsi, al contrario, su un tavolo (ad es. il lettino del medico)
  • Timore di perdere l’equilibrio e cadere: infatti hanno paura di camminare sul cordolo del marciapiede, si muovono lentamente e con attenzione e possono rifiutarsi di partecipare ad attività grosso-motorie
  • Paura al parco giochi soprattutto nei confronti di scivoli, altalene, giostre o  giochi in cui devono arrampicarsi
  • Paura di cavalcare animali
  • Paura nel camminare su superfici irregolari, come pendii in discesa o in salita o strade dissestate o sterrate
  • Scarsa discriminazione visiva nell’ambiente. Alcune delle loro difficoltà a interagire con oggetti che si muovono verso di loro (ad es. una palla), possono essere legate a un problema di convergenza oculare
  • Talvolta mancanza di equilibrio nel camminare

La costante spinta della gravità”, scontata per la maggior parte di noi, costituisce invece una minaccia per un bambino con insicurezza gravitazionale. Anche il più lieve movimento può produrre la sensazione come di essere lanciati nello spazio e questo è il motivo per cui il bambino sente di non avere il controllo del proprio corpo e del movimento e per cui richiede un supporto fisico continuo da parte del genitore o del terapista. L’insicurezza gravitazionale influenza tutti gli aspetti della vita di una persona; si tratta, infatti, di bambini molto ansiosi, che frequentemente hanno problemi psicologici che purtroppo possono essere scambiati e trattati come un disturbo della personalità o di tipo comportamentale, invece che come un disturbo neurologico. Questi bambini vivono in uno stato di infelicità che tende ad aumentare quando sono con altri, sia adulti che coetanei, che non rispettano i loro bisogni incitandoli a comportarsi come gli altri bambini. Come conseguenza, spesso tendono ad assumere un atteggiamento manipolatorio nei confronti dell’ambiente e delle persone che attorno, risultando così poco collaborativi. Si tratta spesso di un meccanismo difensivo volto a evitare o ridurre lo stress. Naturalmente la gravità del disturbo varia da bambino a bambino ma, in ogni caso, attività di integrazione sensoriale basate sulla stimolazione vestibolare, opportunamente calibrate sul profilo evolutivo individuale del bambino e gradatamente somministrate(dondolarsi, arrampicarsi, scivolare, roteare, saltare) in un contesto terapeutico, vengono utilizzate per migliorare la riluttanza e la paura del bambino verso alcuni tipi di movimento, in modo che il suo sistema nervoso possa “imparare” a processare le informazioni vestibolari in modo più efficiente.

L’Avversione o intolleranza al movimento 

L’Intolleranza al movimento è un altro disturbo della modulazione basato su una scarsa processazione vestibolare che si ipotizza sia dovuto ad un’inefficiente modulazione degli input provenienti dai canali semicircolari dell’orecchio interno (Fisher & Bundy, 1989). Fisher nel 1991 ipotizzò che risposte avverse al movimento possano risultare anche da un’incapacità a risolvere conflitti sensoriali tra input visivi, vestibolari e propriocettivi.

L’intolleranza al movimento si manifesta con vertigini, nausea o vomito, pallore, sudorazione, in risposta a movimenti rapidi o di tipo rotatorio, che producono un’accelerazione di tipo angolare (che stimola i canali semicircolari) tollerati invece dalla maggior parte degli individui. Questi bambini non si sentono minacciati dal movimento (come nell’insicurezza gravitazionale) bensì avvertono malessere, talvolta anche importante. Tendono a manifestare molto più frequentemente rispetto ai coetanei sintomi cinetosici, come ad es. mal d’auto, e facilmente presentano nausea quando fanno giochi di movimento come ad. es. andare sulla giostra.

L’intolleranza al movimento può non manifestarsi durante o subito dopo un’attività. Ci sono persone in cui i sintomi possono comparire anche diverse ore dopo.

Frequentemente in questi bambini è possibile osservare un nistagmo post-rotatorio di lunga durata ma questo reperto non è costantemente e necessariamente presente.

 

I deficit della modulazione vestibolare interferiscono con numerosi aspetti della vita quotidiana. Quando i bambini sono ipersensibili agli stimoli vestibolari, generalmente evitano molti tipi di movimento. Temendo di muoversi nello spazio, i bambini piccoli si impegneranno meno in attività grosso-motorie,  esploreranno meno l’ambiente che li circonda, con minori opportunità per sviluppare l’integrazione sensoriale. Ciò si ripercuoterà, naturalmente, sul raggiungimento delle principali tappe dello sviluppo.

Le conseguenze sull’apprendimento 

I bambini con un disturbo della modulazione sensoriale possono avere diverse difficoltà in ambito scolastico. Il sistema vestibolare risponde ai movimenti nello spazio e ai cambiamenti di posizione della testa, automaticamente coordina anche i movimenti oculari con i movimenti della testa e del resto del corpo. Di conseguenza, un sistema vestibolare che funzioni correttamente è fondamentale affinchè uno studente possa guardare la lavagna e copiare su un foglio mantenendo costantemente il focus visivo. E’ inoltre importante per seguire le parole sulla pagina, processando le informazioni lette, evitando anche la scrittura delle lettere al contrario.

Se un bambino presenta un problema di difesa vestibolare, ad es. insicurezza gravitazionale, può avere difficoltà a mantenere una buona postura al banco e questo comporta un notevole dispendio di energie per il suo sistema nervoso, per i muscoli e le articolazioni. Se il sistema vestibolare non funziona in maniera adeguata, le energie del bambino verranno perse principalmente nel tentativo di mantenere l’equilibrio e la coordinazione. Di conseguenza, il bambino non avrà energie disponibili per le funzioni superiori dell’apprendimento, come il problem solving, linguaggio espressivo e ricettivo, pensiero critico, ragionamento, memoria a breve e lungo-termine. Senza la sicurezza gravitazionale, un sistema vestibolare efficiente e abilità di pianificazione motoria, il bambino è così distratto nel mantenere il suo corpo e il suo cervello regolati, che non può avere un buon rendimento in classe.

Per questi bambini, i compiti assegnati dall’insegnante possono risultare troppo difficili; inoltre possono evitare determinate attività perché in imbarazzo apparendo così ostinati e poco collaborativi. Invece,  sono spesso bambini che necessitano di grande supporto e comprensione  a causa degli effetti significativi di questo disturbo sullo sviluppo e sull’autostima. 

Il disturbo di modulazione sensoriale è, dunque, complesso e multiforme. Quando un input sensoriale non è modulato nel modo atteso, il comportamento che ne risulta non produce una risposta adattiva e, quindi, un’interazione ambientale adeguata. La scarsa modulazione ha conseguenze sia a livello del sistema nervoso (ad es. influenza l’attenzione, l’arousal e la modulazione di altri input), sia a livello dell’ambiente esterno perché determina comportamenti che non  rispondono alle richieste ambientali o alle aspettative. Da qui la necessità di una diagnosi precoce e di un intervento mirato.

 

 

L’importanza del controllo posturale nell’apprendimento

Autore: dott.ssa Erika Certosino

25 luglio 2017

DIRimè Italia ringrazia la collaborazione con Centro Evoluzione Bambino per l’articolo ad accesso gratuito. 

Sistemi neurologici diversi si sviluppano per far si che abilità come camminare, gattonare, parlare e usare le mani, vengano automatizzate dal bambino allo scopo di portare a termine compiti di facile esecuzione. Di conseguenza, noi, ad esempio, ci grattiamo il viso, o camminiamo attraverso una stanza, con uno sforzo di cui siamo molto poco consapevoli. Questo consente alle aree cerebrali “superiori” di focalizzarsi su compiti più complessi come l’apprendimento.

Un’altra abilità che il nostro corpo mantiene a livello subconscio è il controllo della postura. La maggior parte delle persone può assumere una posizione seduta o eretta in maniera automatica, senza alcuno sforzo, poichè si tratta di movimenti che vengono compiuti in modo naturale. Ma alcuni soggetti, specialmente bambini, non hanno forza sufficiente a livello dei muscoli del core(formato da muscoli del pavimento pelvico, trasverso dell’addome, multifido,retto dell’addome, obliqui interni ed esterni, erettore spinale, diaframma, grande dorsale, grande gluteo e trapezio). Quando la stabilità del “core” è compromessa, l’apprendimento del bambino non avviene più in modo automatico, perchè  compiti che non dovrebbero richiedere alcuno sforzo, diventano di difficile esecuzione e questo si ripercuoterà inevitabilmente sull’apprendimento. Qualunque cosa che, infatti, richiede un’attenzione costante da parte del bambino, gli impedirà di focalizzarsi su compiti più complessi come, ad esempio, imparare a risolvere problemi di matematica o a leggere.

Le possibili cause della mancanza di controllo posturale 

La mancanza di controllo posturale può essere riconducibile a diverse cause:

  • semplice mancanza di movimento e di esercizi volti a rinforzare la muscolatura
  • disprassia dello sviluppo
  • riflessi primitivi non integrati: ad es. il riflesso tonico labirintico e il riflesso tonico simmetrico del collo
  • disturbo di processazione vestibolare e propriocettivo: il sistema vestibolare è responsabile delle reazioni posturali (movimenti posturali di fondo, co-contrazione…) e di equilibrio (attraverso costanti scambi di informazioni con il cervelletto). Un flusso continuo di impulsi provenienti dai nuclei vestibolari contribuisce a generare il tono muscolare, specialmente nei muscoli che ci tengono in posizione eretta. Se il sistema vestibolare produce un tono muscolare adeguato, non dobbiamo concentrarci sull’attrazione gravitazionale e, quello con la gravità, costituisce un rapporto di cui siamo inconsapevoli. Un sistema vestibolare disorganizzato, invece, genererà un basso tono muscolare. Per questo motivo i bambini che non elaborano correttamente gli stimoli vestibolari si stancano facilmente e hanno difficoltà a tenere la testa dritta e il busto eretto mentre stanno seduti al banco.

I segni clinici comunemente associati a deficit posturali riscontrabili in bambini con disfunzioni a livello vestibolare e propriocettivo sono:

  • l’incapacità ad assumere o mantenere l’estensione prona (la cosiddetta posizione di “superman”)
  • la difficoltà a flettere il collo durante la flessione supina
  • il basso tono dei muscoli estensori
  • la scarsa stabilità delle articolazioni prossimali
  • il deficit dei movimenti posturali di fondo
  • lo scarso equilibrio

I segni indicativi di un deficit nel controllo posturale osservabili in classe

Mancanza di attenzione 

Uno dei primi segni riscontrabili in un bambino con debolezza dei muscoli del “core” è la difficoltà nel mantenere l’attenzione. Dal momento, infatti, che il controllo posturale non avviene in modo  automatico, questi bambini dovranno cercare di focalizzare la loro attenzione sul cercare di star seduti al banco con la schiena eretta. Questo crea un “ingorgo” a livello delle funzioni cerebrali superiori e questi soggetti sono costantemente forzati a cercare di focalizzarsi contemporaneamente sullo svolgimento di compiti differenti: stare seduto, ascoltare l’insegnante, leggere, scrivere ecc…fino a raggiungere una condizione di “burn out”, di affaticamento tale per cui il loro sistema nervoso si trova letteralmente di fronte ad una scelta: focalizzarsi sul compito di matematica o cadere dalla sedia.

Mancanza di motivazione 

Questo continuo sforzo mentale, naturalmente, determinerà una mancanza di motivazione. Compiti di facile esecuzione si trasformano, infatti, in ostacoli insormontabili. Questo può far apparire questi bambini pigri e svogliati. Sono bambini che spesso vediamo adagiati sul banco o con la testa frequentemente appoggiata sulla mano per sorreggerla o che assumono posizioni inappropriate al computer o mentre guardano la Tv. Questa mancanza di motivazione può avere notevoli ripercussioni in ambito scolastico. La  Dott.ssa Jean Ayres affermava che un ruolo fondamentale quando si lavora seduti al banco o alla scrivania , viene svolto dai “movimenti posturali di fondo”, contrazioni muscolari automatiche che mantegono il corpo in equilibrio su due piedi mantenendo l’allineamento fra la testa e il corpo, adattano la posizione di braccia e gambe quando, ad es., vogliamo spingere o tirare qualcosa, stabilizzano varie parti del corpo, come ad es. il cingolo scapolare quando la mano cerca di raggiungere un oggetto distante. I movimenti posturali di fondo richiedono un’integrazione di stimoli vestibolari e propriocettivi e sono fondamentali quando si lavora seduti al banco o alla scrivania. Infatti un segno di frequente riscontro in bambini con problemi di apprendimento è rappresentato da un anomalo movimento del busto quando devono girare la testa o muovere le braccia per scrivere su un foglio. Quando poi il bambino sposta il suo corpo sulla sedia, può cadere e, se l’insegnante cerca di aiutarlo ad assumere una posizione corretta, può osservare che il suo corpo  sembra pesante o rigido. Ciò è dovuto al fatto che le aree del tronco cerebrale deputate al controllo dei movimenti posturali di fondo non ricevono messaggi vestibolari e propriocettivi sufficientemente organizzati e integrati.

Mancanza di coordinazione

I movimenti delle braccia e delle gambe sono supportati dai muscoli del “core”, per cui una debolezza di quest’ultimo si ripercuote anche sulla coordinazione, determinando movimenti non coordinati delle estremità, con conseguenti manifestazioni come goffaggine, difficoltà di scrittura (disgrafia) o irrequietezza e agitazione.

Mancanza di equilibrio

L’equilibrio è correlato alla coordinazione. E’ quello che accade in un bambino che cade dalla sedia mentre cerca di focalizzarsi sul compito che gli è stato assegnato in classe. Questa mancanza di equilibrio può essere riconducibile ad un sistema vestibolare disorganizzato che non genera un tono muscolare adeguato e ad una deficitaria interazione tra sistema vestibolare e cervelletto. Se i nuclei vestibolari e il cervelletto, infatti, non processano correttamente gli input provenienti da muscoli e articolazioni il bambino avrà difficoltà nel mantenere l’equilibrio. Se il bambino non ha consapevolezza della posizione della testa e del corpo nello spazio, può inciampare spesso e i suoi muscoli del “core” non forniranno il supporto necessario.

Attività per migliorare il controllo posturale 

Diverse attività, eseguibili anche a casa, possono favorire il miglioramento del controllo posturale,ad esempio:

  • La posizione di Superman: è uno degli esercizi più indicati per far assumere al bambino una posizione prona, posizione fondamentale per lo sviluppo grosso-motorio, che favorisce l’acquisizione della consapevolezza corporea, della pianificazione motoria, dello sviluppo oculare e favorisce inoltre la stabilizzazione del cingolo scapolare, di fondamentale importanza per l’esecuzione di attività che coinvolgono la motricità fine (ad es. la scrittura). Questa posizione aiuta il bambino a rinforzare i muscoli della parte bassa della schiena e favorisce il controllo posturale in classe, in modo che egli non sia tentato di adagiarsi sul banco invece che concentrare la sua attenzione sull’insegnante. Questo esercizio può essere eseguito anche su una “gymn ball”
  • La camminata del granchio: un esercizio importante per il controllo posturale, che risulta generalmente gradito ai bambini. Poichè  sono costretti ad usare le braccia e le gambe per sorreggere il tronco, questo esercizio fornisce il supporto necessario per star seduti eretti sulla sedia
  • La carriola: la carriola può essere un pò faticosa, ma è un esercizio completo per tutto il corpo. Rinforza braccia, gambe, addome e schiena e consente alle estremità di lavorare insieme simultaneamente
  • Esercizi di flessione supina 
  • Giochi di movimento per migliorare l’equilibrio, come ad esempio, proni su un’altalena o uno “scooter board” cercando di raggiungere oggetti

Qualunque sia la causa determinante il deficit posturale, il bambino con debolezza dei muscoli del “core” può beneficiare di esercizi che rafforzino questi muscoli. Fondamentali  sono dunque una valutazione e un intervento precoci al fine di limitare le importanti ripercussioni sull’apprendimento.